10 ноября 2015г.
Введение.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в акушерстве в борьбе с инфекцией, она по-прежнему играет значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности [1, 2].
Одной из наиболее распространенных клинических форм бактериальной инфекции в акушерстве является послеродовый эндометрит.Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что частота его после самопроизвольных физиологических родов составляет 3-10 %, после патологически протекающих родов 10-20%, после операции кесарева сечения - 6-30% [4].
В ранних исследованиях, посвященных изучению этиологии эндометрита, в качестве основных возбудителей этого заболевания фигурировали энтеробактерии и золотистый стафилококк [5]. С расширением технических возможностей, разработкой методик выделения облигатных анаэробов в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе эндометрита, стали чаще отмечать роль неспорообразующих анаэробов, относящихся к группе эндогенных условно-патогенных бактерий [1-4, 6].
Установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки; наиболее тяжелые формы послеродового эндометрита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [5].
В настоящее время широко дискутируется вопрос о целесообразности бактериологических исследований при развитии гнойно-воспалительных заболеваний в полостных органах, нестерильных в норме. Так, существует мнение, что посевы отделяемого из полости матки при эндометрите не дают информации об истинных возбудителях заболевания, так как и здоровая матка в послеродовом периоде может быть заселена условно-патогенной флорой [2]. Однако данных сравнительного исследования микрофлоры содержимого матки здоровых и больных эндометритом родильниц в современной литературе мы не нашли. Имеются лишь единичные работы, причем 16-26 летней давности [3, 5], в которых бактериологическим аспектам послеродового эндометрита отведено важное место.
Большое значение в выяснении этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов имеет метод количественной оценки обсемененности исследуемого материала, так как логично предположить, что возбудители эндометрита с большой частотой и в большем количестве будут присутствовать в посевах отделяемого из матки при эндометрите, чем у здоровых родильниц.
Цель настоящего исследования – сравнение микрофлоры полости матки здоровых и больных эндометритом родильниц с использованием метода количественной оценки обсемененности исследуемого материала.
Материалы и методы
Было обследовано 80 женщин с физиологическим течением пуэрперия (1-я группа) и 125 женщин с послеродовым эндометритом (2-я группа).
Посев отделяемого из полости матки у женщин 1-й группы производили на 3-4 день после родов, у женщин 2-й группы – при появлении первых симптомов заболевания, до начала антибактериальной терапии. Забор материала производили при помощи специального аспирационного устройства, исключающего контаминацию образцов микрофлорой влагалища и цервикального канала.
В бактериологической лаборатории готовился ряд десятикратных разведений до 109, для его приготовления использовалась 1% пептонная вода. Из соответствующих разведений производился высев на плотные питательные среды. Для учета аэробной и микроаэрофильной флоры использовался 5% кровяной агар. Для учета энтеробактерий – агар Эндо. Для выделения стафилококков – среда ЖСА (желточно-солевой агар). Грибы рода Candida выращивали на агаре Сабуро, лактобактерии – MRS агар (среда Rogosa).
Облигатные анаэробы культивировали на агаре Schaedler с добавлением 5% лизированной бараньей крови или тиогликолевой среде, приготовленной на среде 199 (предварительно регенерированной).
Чашки и пробирки с посевами помещали в термостат (370С). Микроаэрофилы предварительно ставили в эксикатор со свечой (атмосфера СО2). Строгие анаэробы культивировались в анаэростате с трехкомпонентной (водород, азот и углекислый газ) смесью. По истечении срока культивирования (для каждого микроорганизма отдельные нормативы) производили учет результатов по наличию роста.
Для описания микробного пейзажа проводилась идентификация выделенных микроорганизмов, устанавливался их титр, пересчитывалось количество каждого вида на 1 мл исследуемого материала. Видовая идентификация микроорганизмов проводилась согласно приказу №535 и номенклатуре Берджи.
Результаты и обсуждение
Физиологический пуэрперий. При исследовании обсемененности полости матки у обследованных женщин 1-й группы установлен достаточно широкий спектр условно патогенной микрофлоры представленной 129 изолятами, отнесенными к 14 различным микробным таксонам.
Отсутствие роста микроорганизмов в содержимом полости матки отмечено у 8 из 80 родильниц (10%).
Идентификация микроорганизмов показала статистически не достоверное преобладание облигатных анаэробов и микроаэрофилов (46,25%) над аэробами и факультативными анаэробами (28,75%).
Строго анаэробная микрофлора в монокультуре была обнаружена в полости матки у 12 родильниц (15%), факультативно анаэробная у 4 (5%).
Дрожжеподобные грибы ни в одном наблюдении не определялись.
У 56 родильниц (70%) микроорганизмы высевались в виде ассоциаций. При этом в отличие от других групп достоверно чаще наблюдались аэробно-аэробные (23,75%). Аэробно-анаэробные ассоциации выделены только у 12 (15%) родильниц.
В целом соотношение анаэробов и аэробов было примерно 2:1. Среднее количество микробов ассоциантов в каждом случае составило 1,9.
При анализе спектра микрофлоры выявлено, что среди факультативных анаэробов наиболее часто выделяли эпидермальный (20%) и сапрофитный стафилококк (15%), несколько реже эшерихии и дифтероиды (10% и 8,75%).
Из строгих анаэробов у здоровых женщин преобладали грамположительные палочки, относящиеся к сапрофитам (Lactobaccillus spp. – 33,75%, и Eubacterium spp. - 20%), а так же фузобактерии - 15%. Следует отметить бактерии рода Peptococcus spp.и Bacteroides spp., на долю которых приходилось 25% общего количества изолированных культур. Прочие виды идентифицированы с частотой менее 5%. Чаще всего из метроаспирата изолировались грамположительные анаэробные палочки и аэробные кокки, с явным преобладанием лактобактерий и стафилококков (33,75% и 40% соответственно). Для оценки степени обсемененности содержимого полости матки мы использовали критерии, где низкой степени соответствовали результаты 102-9·103 КОЕ/мл, средней степени – 104-9·104 КОЕ/мл, высокой – 105-9·105 КОЕ/мл и выше.
У пациенток с физиологическим течением послеродового периода «стерильные» посевы и посевы с низкой степенью обсемененности составили 59%, со средней степенью обсемененности - 26%. Наиболее вероятное получение роста было в количестве 103,5 КОЕ/мл.
У 7 родильниц уровень бактериальной обсемененности находился в пределах 105 - 9·105 КОЕ/мл (Staphylococcus epidermidis/ saprophyticus) и у 5 достигал 107 КОЕ/мл (Lactobaccillus spp.). При этом ни в одном из этих случаев эндометрит не развился.
Таким образом, само выделение из полости матки родильниц микроорганизмов в большом титре еще не свидетельствует о наличии воспалительного процесса в эндометрии.
Послеродовый эндометрит. Во 2-й группе возбудители в содержимом полости матки выявлены у всех 125 пациенток. Изолированная микрофлора чаще включала ассоциации микроорганизмов микроаэрофильной, факультативно и облигатно анаэробной групп.
Микроорганизмы в виде аэробно-анаэробных ассоциаций у больных с послеродовым эндометритом встречались достоверно чаще, чем у родильниц с физиологическим пуэрперальным периодом. В состав этих ассоциаций преимущественно входил один вид аэробных и несколько видов анаэробных бактерий.
Рост ассоциаций факультативных анаэробов встречался в 12% случаев, что достоверно реже по сравнению с контрольной группой. Микробные комплексы при этом были представлены сочетаниями стафилококков с энтерококками и условно-патогенными видами семейства энтеробактерий.
Количество микробов ассоциантов в каждом случае послеродового эндометрита колебалось от 1 до 5 и в среднем составило – 2,4.
В монокультуре факультативные анаэробы выделены у 16 родильниц (12,8%), облигатные анаэробы – у 10 (8%) и Candida albicans – у 5 (4%).
Обращает внимание тот факт, что при послеродовом эндометрите строгие анаэробы в чистом виде высеивались несколько реже, чем в контрольной группе, но в составе ассоциаций их количество было в 2 раза больше, чем факультативных, то есть они играют ведущую роль.
Среди факультативных анаэробов превалировала кокковая микрофлора 2 родов: Staphylococcus (29,6%), Enterococcus (28,8%). Несколько реже высеивались энтеробактерии (Proteus mirabilis 12%, E. coli – 8,8% и Enterobacter spp. 4,8%). При этом значительно уменьшалась частота выделения сапрофитов и малопатогенных микроорганизмов. Единственно что статистически достоверно возрастало по сравнению с контрольной группой это частота выделения энтерококков (стрептококки серологической группы D) и протея.
Впервые изолируется в 4% случаев - Pseudomonas aeruginosa, Str. Agalactia, а так же в 8% - Str. faecium и Staph. aureus.
Среди облигатных неклостридиальных анаэробов доминируют грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) и грамотрицательные палочки (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.), при сравнительно низкой доле грамположительных палочек (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Lactobaccillus spp.).
Среди возбудителей послеродового эндометрита особое место занимают пептострептококки. Эти микробы выделены из полости матки здоровых родильниц в низких количествах, кроме того, в посевах отделяемого полости матки у женщин, больных эндометритом, пептострептококки чаще высеивались как единственный ассоциант в аэробно-анаэробных комплексах, что свидетельствует о существенной этиологической роли этих бактерий.
Ассоциации таких аэробов как эпидермальный и сапрофитный стафилококк, а так же грамположительные микроаэрофильные палочки из семейства лактобактерий со строгими анаэробами не рассматривали, так как их этиологическая роль в генезе гнойно-септических заболеваний женского генитального тракта не признается большинством авторов.
Ранговая последовательность бактериальных видов при послеродовом эндометрите была следующей: Peptostreptococcus > Bacteroides > Peptococcus > Enterococcus > Staphylococcus > Enterobacteriaceae > Veillonella.
Для определения этиологической значимости различных видов анаэробных и аэробных бактерий, кроме частоты их встречаемости, необходимо учитывать количественную обсемененность этими бактериями полости матки.
Как видно из представленных данных, при послеродовом эндометрите не зарегистрированы условно стерильные высевы и низкая степень обсемененность полости матки, при этом достоверно чаще наблюдается высокий уровень (≥105 КОЕ/мл) бактериальной обсемененности.
Анализируя степень контаминации отдельными микроорганизмами, выявлено, что у родильниц больных эндометритом аэробы в аэробно-анаэробных ассоциациях чаще не превышали среднюю степень обсемененности, только в 3 случаях Энтерококк был выделен в титре, превышающем 105 - 9·105 КОЕ/мл. Энтерококки часто были единственным аэробным видом в анаэробно-аэробных ассоциациях. Эпидермальный и сапрофитный стафилококки в 80% случаев выделялись в количестве до 105 КОЕ/мл. Данные виды стафилококков присутствовали в посевах как от больных эндометритом, так и от здоровых родильниц примерно с одинаковой частотой. Это свидетельствует о том, что самостоятельно Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus не играют существенной роли в возникновении послеродового эндометрита. В тех случаях, когда из матки больных эндометритом выделялись только аэробные бактерии, их количество было 105 КОЕ/мл и выше.
Анаэробные микроорганизмы высевались в количестве 104-109 КОЕ/мл, при этом обсемененность 104-105 КОЕ/мл имела место, когда число анаэробных ассоциантов превышало 2, меньшему числу ассоциантов соответствовала большая степень обсемененности (106-109 КОЕ/мл). В посевах, где были обнаружены только облигатные анаэробы, в 70% случаев они были выделены в количестве 106-109 КОЕ/мл, в 30% 104-105 КОЕ/мл. Бактероиды чаще высевались в высоком титре (от 105 КОЕ/мл и выше). Пептострептококки при послеродовом эндометрите в количестве, меньше чем 105 КОЕ/мл не обнаруживались.
Обращает на себя внимание, что для развития эндометрита с моновозбудителем количество только анаэробов или только аэробов в матке должно быть выше, чем при наличии их в ассоциациях.
В среднем у родильниц с эндометритом получение роста было в количестве 105,5 КОЕ/МЛ.
Таким образом, установлена полимикробная этиология послеродового эндометрита. Ведущее место в этиологической структуре принадлежит условно-патогенным микроорганизмам: энтерококкам, энтеробактериям (преимущественно Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis) и неспорообразующим анаэробам (преимущественно - Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp.), находящимся в матке в большинстве случаев в массивном количестве в виде аэробно-анаэробных ассоциаций.
Список литературы
1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 459 с.
2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. – М.: Триада-Х, 2004. – 176 с.
3. Соколова И.Э., Воропаева С.Д., Пашков Е.П. Роль неспорообразующих анаэробных бактерий в этиологии послеабортного и послеродового эндометрита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 1989 №5. – с. 21-25.
4. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода. – М.: Издательский Дом «Династия», 2004. – 120 с.
5. Терентьева Т.А., Аккерман Л.И. Качественная и количественная характеристика микрофлоры родовых путей родильниц с осложненным послеродовым периодом // Акушерство и гинекология. – 1979 №1. – с. 40-44.
6. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания, передающиеся половым путем. – СПб.: «Левша», 2004. – 244 с.
