11 ноября 2015г.
Делирий является наиболее частым диагнозом, который ставится в послеоперационном периоде в хирургических отделениях и в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) у пожилых и старых больных [1,10]. Сниженные функциональные возможности органов и систем компенсаторных реакций у пациентов старшей возрастной группы существенно повышают риск развития делирия [7]. Хотя делирий считается преходящим состоянием, известно, что он связан с повышением количества осложнений, с увеличением пребывания в ОИТ и в стационаре, с отсроченной летальностью, с потребностью в домашнем уходе и в длительном социальном обеспечении [10]. Доказана многофакторность развития данного осложнения, но однозначные причины развития делирия до конца не ясны [12]. Среди факторов риска делирия следует отметить послеоперационную анемию, которая наиболее часто встречается у пациентов старшей возрастной группы возраста. В связи с этим в ортопедической практике у пациентов пожилого и старческого возраста задача поиска оптимального трансфузионного уровня гемоглобина для компенсации острой послеоперационной анемии в профилактике делирия представляется актуальной и практически значимой.
Цель работы – выявить влияние уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде на развитие делирия у пожилых и старых пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материалы и методы
За период 2005-2011 гг. был проведен ретроспективный анализ острых психических нарушений у 303 пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС), госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Группа исключения: пациенты со сформированным ложным суставом, с ревизионным и однополюсным биполярным эндопротезированием, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория пациентов младше 65 лет, с предоперационным делирием, с интраоперационными летальными исходами. Из историй болезни получена информация по демографическим данным, классификации ASA, кардиальной патологии или факторам риска по шкале K.A Eagle и ACC/AHA 2007, уровню гемоглобина (до операции, на 1- е, 2-е, 3-и сутки после операции), интраоперационной (ургентной) и послеоперационной трансфузии, частоте встречаемости делирия. Послеоперационный делирий диагностировался психиатром или неврологом с указанием нарушенной психической функции. В клиническом диагнозе анемии использовались критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемоглобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии [4]. Для установления и сравнения частоты развития делирия пациентов с переломами шейки бедренной кости распределили на две группы по уровню гемоглобина на 2-е сутки: первая группа (n=116) с уровнем послеоперационного гемоглобина 100 г/л и выше; вторая группа (n=187) с уровнем послеоперационного гемоглобина ниже 100 г/л.
Для проверки статистических гипотез о значимости различий между двумя независимыми выборками применяли тест Манна-Уитни и однофакторный дисперсионный анализ. Для характеристики связи между признаками применяли ранговые коэффициенты корреляции Кэнделла и Спирмена. Для проверки гипотезы нормальности распределения использовали одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова. Для данных, представленных в порядковой или номинальной шкалах, приводили частоты. Для данных в интервальной шкале приводили среднее ± стандартное отклонение (M±σ) и/или 25%-75% квартилей [q1-q3] и/или 95% доверительные интервалы (I1;I2). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Использовали пакет прикладных программ «SPSS 16».
Результаты
Группы статистически незначимо различались по таким основным переменным как: пол, возраст, кардиальный статус по AHA/ACС 2007 и индексу K.A.Eagle, по классификации ASA. Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4%) и 39 (20,8%) (p=0,037) пациентов соответственно. Предоперационная трансфузия была проведена 5 пациентам во второй группе в объеме 1 дозы. В первой группе: гемотрансфузия у 63 (54,3%) пациентов проведена во время операции; у 10 (8,6%) пациентов в ближайшие сутки после операции; у 43 (37%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. В первой группе уровень гемоглобина на 1-е сутки после операции составил 110±12 г/л [104-115], на 2-е сутки – 111±10 г/л [104- 117], на 3-и сутки – 104±15 г/л [99-120]. Случаев делирия в первой группе не зарегистрировано. Во второй группе: гемотрансфузия у 13 (7%) пациентов проведена во время операции; у 93 (49,7%) пациентов – в первые- третьи сутки после операции; у 81 (43,3%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. Уровень гемоглобина во второй группе был значимо ниже, чем в первой группе и составил на 1-е сутки после операции 88±12 г/л [80- 94], (p<0,001), на 2-е сутки – 85±9,4 г/л [80-92], (p<0,001) и на 3-и сутки – 87±12 г/л [79-94], (p<0,001).
Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало проведения гемотрансфузии на вторые-третьи сутки после операции у 61 (32,5%) больного. Делирий развился в 7,5% (95% ДИ: 0,0371;0,1126) случаев у пациентов второй группы. Делирий в первые сутки после оперативного вмешательства развился у 5 больных, на вторые сутки – у 8, на третьи сутки – у 1. Послеоперационный делирий в основном развивался на первые-вторые сутки. На момент выписки состояние психического статуса было персистирующим у 4 (29%) и с улучшением у 9 (63,4%) больных. Поскольку делирий был представлен в бинарной шкале (0-нет, 1-есть), то использовали критерий ранговой корреляции Кэнделла. C помощью этого критерия получена отрицательная связь по делирию (r = - 0,156, р=0,001) с послеоперационным уровнем гемоглобина на 2-е сутки. Выявленная закономерность указывает на то, что низкий уровень гемоглобина может явиться предиктором делирия у пациентов пожилого и старческого возраста. Разбив группу на две подгруппы по признаку «нет делирия» – (Д0) и подгруппу «есть делирий» – (Д1) в послеоперационном периоде установили, что уровень гемоглобина в подгруппах имел нормальное распределение как в первой подгруппе (p=0,146), так во второй подгруппе (p=0,777). При использовании однофакторного дисперсионного анализа было выявлено, что уровень гемоглобина в подгруппе Д0 оказался выше, чем в подгруппе Д1 (соответственно 96±16 г/л [85-106], 95% ДИ (94;98) против 81±11 г/л [75-92], 95% ДИ (74;88). Уровень гемоглобина на 2-е сутки в подгруппе Д1 был меньше, чем в подгруппе Д0 на 15 г/л (p=0,001). Интраоперационная трансфузия в подгруппе Д1 выполнена в 1 (7,1%) случае, в первые 6 часов трансфузия выполнена в 3 (21,4%) случаях, на 1-е сутки в 1 (7,1%) случае, на 2- е сутки в 5 (36%) случаях, на 3-и сутки в 4 (29%) случаях.
Обсуждение
Частота развития делирия по данным российских авторов составляет 36,8% [12], в зарубежной литературе приводятся данные от 10 до 70% [12]. Распространенность делирия у пациентов после оперативных вмешательств на шейке бедренной кости достигает 62% [1]. По данным нашего исследования частота делирия составила 7,5%. Делирий чаще развивался после операций по поводу перелома шейки бедренной кости (24,3%), чем у больных, оперированных в связи с коксартрозом (11,7%) [7]. Возможными причинами развития делирия в послеоперационном периоде являются гипоперфузия (шок, прогрессирующая сердечная недостаточность, аритмия, анемия); метаболические изменения (гипоксия, гипогликемия, почечная недостаточность, ацидоз); структурные повреждения головного мозга; сопутствующая патология, возраст; инфекция мочевыводящих путей и другие виды инфекционных процессов; прием бензодиазепинов, а также боль [2].
Роль анемии в развитии острых психических нарушений многими исследователями недооценивается. Хотя известно, что анемия является фактором риска острой ишемии миокарда и летальности у больных с кардиальными заболеваниями и у больных с тяжелой кровопотерей [8]. Неадекватная доставка кислорода к тканям и к мозгу способствует развитию делирия у пожилых и старых пациентов с классом III-IV по ASA, с исходной дегидратацией и, соответственно, с завышенным уровнем гемоглобина, снижающимся после стартовой инфузионной терапии [4]. Уровень гемоглобина менее 100 г/л, как индикатор тяжелой анемии, был принят у пациентов с переломами шейки бедренной кости для достаточного снабжения тканей кислородом [5]. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают, что низкий уровень гемоглобина в раннем послеоперационном периоде может явиться фактором риска делирия у пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости при ЭТБС. Результаты нашего исследования свидетельствуют о существенном снижении уровня послеоперационного гемоглобина у пациентов с делирием и без делирия (81±11 г/л против 96±16 г/л). Данный факт подтверждается и в публикации A. Granberg, где указано, что в отделении реанимации пациенты с тяжелой формой делирия имели более низкую концентрацию гемоглобина, чем пациенты с умеренной формой или c отсутствием делирия [3]. Острая анемия может быть причиной делирия в 16,4% случаев у пациентов в критических состояниях [11]. Однако, в некоторых публикациях сообщается об отсутствии влияния анемии на развитие делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости [13].
В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от интраоперационной трансфузии создавал риск снижения уровня гемоглобина и задержку по времени проведения трансфузии в раннем послеоперационном периоде, что привело к увеличению частоты применения трансфузии у пациентов с уровнем гемоглобина менее 100 г/л по возникшим показаниям, таким как: делирий, нестабильная гемодинамика, невозможность активизации пациента. Решение относительно применения ограничительной трансфузионной тактики у пациентов данной группы должно учитывать риск развития осложнений в следствие неадекватной оксигенации [9].
Выводы
Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Применение трансфузии для поддержания уровня гемоглобина 100 г/л сопровождается уменьшением частоты развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Список литературы
1. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture / Bitsch M [at al.] // ActaOrthop scand 2004. №75. P. 378-89.
2. Cognitive function after anaesthesia in the elderly/ Bekker AY [et al.] // Best Pract Res clin Anaesthesiol 2003.№ 17. Р. 259-272.
3. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia , drug therapy and duration of ventilationtreatment / A Granberg [at al.] // Acta Anaesthesiol Scand. 2002.№ 46. Р. 726-731.
4. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// J Orthop Trauma 2004.№18.P.369-374.
5. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// Transfusion 2003.№43. P.1358-1365.
6. The definition of anemia in older person / G.Izaks [et al.] // JAMA 1999.№ 281. Р. 1714-1717.
7. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедо-травматологической практике/ В.А. Корячкин//Травматология и ортопедия России 2013. №2. С.128-135.
8. Анемия в интенсивной терапии: лечить или выжидать?/ Кемминг Г. // Освежающий курс лекций актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии 2004. №9. C. 114-119.
9. Принципы массивной кровопотери/Е.Н. Кулич// Вестник муниципального здравоохранения 2012. С.2-11.
10. Послеоперационный делирий / Спиис К. // Освежающий курс лекций 2012. №17.С.192-199.
11. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit / M AO, Sakir [at al.] // Critical Care 2001.№ 5. P. 265-270.
12. Послеоперацилнный делирий: причины возникновения, диагностика, профилактика и лечение/В.А.Щеголев, Н.В. Тужникова, Е.Ю.Струков//Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011.№5. С.57-64.
13. Outcome in hip fracture patients related to anemia at admission and allogeneic blood transfusion: an analysis of 1262 surgically treated patients / AJH Vochteloo [at al.] // BMC Musculoskeletal Disorders 2011.№ 12. Р. 262.
