12 ноября 2015г.
Функциональные методы исследования (ФМИ) мочевой системы представляют собой комплекс
диагностических мероприятий, целью которых является получение достоверной информации о
функциональном состоянии мочевых путей. ФМИ играют ключевую роль при выборе тактики лечения [6,8,9]. Многие из них являются инвазивными, что ограничивает их применение в детской практике. Применение урофлоуметрии как скрининг – исследования является вполне доступным [2]. Сочетание её с ультрасонографией мочевого пузыря является актуальным для раннего выявления уродинамических изменений у детей [5,7,10]. Преимуществом этих методов является общедоступность, физиологичность и неинвазивность.
Эвакуаторная функция мочевого пузыря оценивается по показателям урофлоуметрии и ультрасонографии, фаза наполнения может быть оценена по данным ультрасонографии. Использование вычислительной техники при проведении урофлоуметрии значительно повышает диагностическую ценность данного метода [1,3,4].
Цель исследования
Проанализировать показатели урофлоуметрии и ультрасонографии и их значение для оценки состояния функции мочевого пузыря у детей.
Материалы и методы
Данное научное исследование выполнено на кафедре госпитальной педиатрии (на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детской городской клинической больнице
№1» (гл.врач Кисель Н.В.) Приокского района г.Нижнего Новгорода) Нижегородской государственной медицинской академии. Проведено обследование (n=112) детей, 27 мальчиков и 85 девочек, находившихся на стационарном обследовании и лечении в нефрологическом отделении. В исследование включены дети в возрасте от 5 до 13 лет. Все дети имели ночное недержание мочи с рождения, с частотой не менее трех раз в месяц. Критерии исключения из исследования – это наличие органического поражения центральной нервной системы, психические заболевания, пороки развития мочевыделительной системы, наличие пузырно- мочеточникового рефлюкса.
В соответствии с поставленной целью у детей оценивались данные анамнеза заболевания, соматического статуса по общепринятой методике, лабораторные (общий анализ крови и мочи, посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам, по показаниям проба Зимницкого и Нечипоренко) методы исследования. Всем детям выполнены и оценены показатели урофлоуметрии, ультрасонографии мочевого пузыря.
При выполнении урофлоуметрии оценивались максимальные и средние скоростные показатели потока мочи, общее время мочеиспускания (4). При проведении ультрасонографии мочевого пузыря оценивались такие показатели, как объем мочевого пузыря, определение остаточной мочи после микции, толщина стенки мочевого пузыря. По показаниям, для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса проведена цистография, и для исключения пороков развития мочевыводящих органов выполнена внутривенная экскреторная урография.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводилось на аппарате УЗИ – Dimension Vivid 7 Pro, версия 7.х.х, by General Electric Medical Systems (датчики 5С 3,5-5 МГц, 8С 7-12МГц). Урофлоуметрия проводилась на уродинамической установке Delphius Laborie.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Оffice (Exсel), Biostatistic. Достоверность данных определяется при р < 0,05.
Результаты и их обсуждения
Нами было обследовано 112 детей с жалобами на ночное недержание мочи в возрасте от 5 до 13 лет. Все пациенты находились на стационарном обследовании. В зависимости от уродинамических показателей (по результатам проведенной урофлоуметрии) были сформированы 3 группы детей.
Так, в первую группу вошли дети с норморефлекторным мочевым пузырем 45% (n= 50) – «колоколообразный» тип кривой. Дети данной группы предъявляли жалобы только на ночное недержание мочи. Частота мочеиспусканий за ночь в 66% случаев составила один раз (ᵡ2=14,526, р=0,000). У большинства (76%) детей наблюдалось семь мокрых ночей в неделю (ᵡ2=13,835, р=0,000). Менее трех раз в неделю мочились 12% детей, остальные дети имели 3-5 эпизодов «мокрых» ночей.
При анализе дневника мочеиспусканий, у 50% детей было выявлено отставание в функциональном развитии мочевого пузыря. Так, при нормальном ритме мочеиспускания (от 5 до 7 раз за сутки), фактический объем мочевого пузыря был снижен и не соответствовал долженствующему объему данной возрастной группы.
Вторую группу составили дети с гиперрефлекторным типом мочевого пузыря 31% (n= 35) – кривая в виде «башни» (рис.1). Результаты урофлоуметрии были следующие: увеличение максимальных (21,4±10,7 мл/с, р=0,24) и средних скоростных показателей потока мочи (12,7±5,2 мл/с, р=0,04), снижение общего времени мочеиспускания (6,3±4,4 с, р=0,0001). Клинические проявления у этих пациентов сопровождались синдромом императивного мочеиспускания, включающего поллакиурию, императивные позывы и императивное недержание мочи в дневное время в сочетании с ночным. Было установлено, что частота ночного недержания мочи за ночь в 86% случаев более одного раза (ᵡ2=20,490, р=0,000) и количество «мокрых» ночей составило от 4-5 раз в неделю. При анализе мочевого дневника у всех больных было выявлено снижение объема разовой порции мочи до 20-55 мл, что значительно ниже по сравнению с возрастной нормой [10]. Отмечалась также поллакиурия, частота мочеиспусканий достигала 10-12 (в среднем 8,6) раз в сутки (ᵡ2=21,585, р=0,000), что также не соответствует норме.
Наименьшее количество детей вошло в третью группу. Гипорефлекторный мочевой пузырь обнаружен у 24% (n=27) детей, графически это отображается в виде «плато» (рис.2). По данным урофлоуметрии выявлено снижение скоростных показателей потока мочи (максимальная скорость 13,7±6,6 мл/с, средняя – 4,7±2,3 мл/с), увеличение времени мочеиспускания (34,0±8,2с) и времени достижения максимальной его скорости. Клинически гипорефлекторная дисфункция проявлялась низким числом мочеиспусканий, до 4 раз в сутки, увеличением объема разовой порции мочи (200 - 350 мл) (ᵡ2=43,999, р=0,000). Частота мочеиспускания за ночь у всех детей составила один раз. Всего лишь 11% детей имели мокрые ночи 7 раз в неделю. Дети данной группы, в 100% случаев имели инфекцию мочевыводящих путей на стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии.
Таким образом, большинство детей (55%) с жалобами на ночное недержание мочи, имеют различные типы нарушения уродинамики в дневное время с преобладанием гиперрефлекторных форм.
Всем детям также проведено ультрасонографическое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи после микции.
У детей с норморефлекторным типом уродинамики при УЗИ мочевого пузыря в 38% был выявлен объем остаточной мочи - более 20 мл, толщина стенки мочевого пузыря при котором была не более 3 мм (что соответствует критериям нормы ультрасонографии мочевого пузыря) [7], взвеси и осадка в мочевом пузыре не наблюдалось. При определении остаточной мочи очень важно провести исследование не позднее 5 минут после микции [10]. Остаточная моча объемом более 20 мл может свидетельствовать о нарушении процессов выведения или о неправильной технике выполнения процедуры. Поэтому этим пациентам показано повторное проведение ультрасонографического исследования мочевого пузыря с определением остаточной мочи после микции. Таким образом, несмотря на то, что при выполнении урофлоуметрии функциональные показатели мочевого пузыря были не изменены, при проведении ультрасонографии у 38% выявлены изменения мочевого пузыря в виде остаточной мочи после микции.
При проведении ультрасонографии мочевого пузыря детям из второй группы у 40% пациентов была выявлена остаточная моча и зарегистрировано неравномерное утолщение стенки мочевого пузыря, более чем 4 мм, её неоднородность и слоистость. В 60% случаев при визуализации мочевого пузыря изменений на момент проведения ультрасонографии выявлено не было.
В группе с гипорефлекторным типом эхографически остаточная моча была выявлена в 63 % случаев, (ᵡ2=1,724, р=0,422). Толщина стенки в 89% случаев была более 4 мм, а в полости мочевого пузыря визуализировались осадок и взвесь (Рис.3), что достоверно чаще, чем у больных остальных групп (ᵡ2=29,962, р=0,000).
Выводы
Большинство детей (55%) с жалобами на ночное недержание мочи, имеют различные типы нарушения уродинамики в дневное время.
Отмечено хорошее совпадение данных клинического обследования и урофлоуметрии, тогда как данные ультрасонографии не позволяют провести однозначную оценку состояния уродинамики.
Для оценки уродинамики нижних мочевых путей необходимо комплексное обследование, включающее дневник мочеиспусканий, урофлоуметрию и ультрасонографию мочевого пузыря.
Рис. 1 Гиперрефлекторный мочевой пузырь
Рис.2 Гипорефлекторный мочевой пузырь
Рис.3. Утолщенная стенка мочевого пузыря, осадок и взвесь
Список литературы
1. Акопян И.Г. Урофлоуметрия как метод уродинамического тестирования. Лечащий врач №10, 2005г
2. Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия.- М.: Печатный город, 2004 – 220с.
3. Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии / М.И. Пыков, А.И.Гуревич, А.В. Труфанова, Н.А. Кошечкина, М.А. Швецова; Под ред. М.И.Пыкова. - 2-е изд. – Москва: Издательский дом Видар-М, 2012.– 192 с.
4. Джавад-Заде М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державин. — М.: Медицина, 1989. — 210 с.
5. Дыбунов А.Г. Доплерографическая оценка состояния уродинамики при обструктивных уропатиях у детей: Автореф. дис….канд.мед.наук. –М.,2001. – 24с.
6. Нефрология детского возраста. Издание второе, исправленное, дополненное под ред. Ю.Г.Мухиной, И.М.Османова, В.В. Длина.-М.:ИД МЕДПРАКТИКА- М, 2010, 736с.
7. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка. Дворяковский И.В. 1-е издание- М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009-384с: ил.
8. Birder LA, DeGroat WC. Mechanisms of disease: involvement of the urothelium in bladder dysfunction. Nature Clinical Practice. [Review]. 2007;4(1):46-54.
9. Birder LA, Wolf-Johnston AS, Chib MK, Buffington CA, Roppolo JR, Hanna-Mitchell AT. Beyond neurons: Involvement of urothelial and glial cells in bladder function.Neurourol Urodyn. 2010;29(1):88-96.
10. Sethi D. Ultrasound anatomy and normal appearances. – New Delhi: Jaypee brothers, 2005.- 2004р.
