12 ноября 2015г.
В статье изучено влияние дополнительных факторов риска у больных сахарным диабетом (СД) с синдромом диабетической стопы и причины низкой эффективности лечения больных с данной патологией. Неудовлетворительная компенсация СД, связанная с поздней диагностикой и неадекватной терапией диабета, в том числе нарушением диеты, методики самоконтроля, правил по уходу за ногами в повседневной жизни, а также наличие гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии являются факторами прогрессирования диабетической стопы, что приводит к ампутации, инвалидизации пациентов, увеличению финансовых затрат, сроков пребывания в стационаре. Цель исследования: обратить внимание практических врачей к проблеме профилактики, ранней диагностики, эффективного лечения СД и его осложнений и найти возможные пути решения проблемы эффективной терапии диабетической стопы.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, гликозилированный гемоглобин, ишемическая болезнь сердца.
DIABETIC FOOT SYNDROME: INFLUENCE OF ADDITIONAL FACTORS. MAIN MEASURES
OF PREVENTION
N. Isenadjiev, I. Repinskaya,V. Yovbah, A. Repinsky, E. Dolya
In the article we studied the effect of additional risk factors in diabetic patients with diabetic foot syndrome and reasons of ineffective treatment in the patients with this pathology. Inadequate control of diabetes, connected with late diagnostics and inadequate treatment DM, including breaking a diet and violation of self-control methods and rules of the foot care in everyday life; hypercholesterolemia and arterial hypertension are the factors which stimulate the progression of diabetic foot leading to amputation, disability, financial costs, increased duration of hospitalization. Purpose: To pay the practitioners’ attention to the problem of medical prevention, early diagnostics and effective treatment of DM and its complications and to find possible methods to solve the problem of treatment of diabetic foot syndrome.
Keywords: diabetes mellitus , diabetic foot syndrome, glycosylated hemoglobin, coronary heart disease.
Актуальность.
Сахарный диабет (СД) признан ВООЗ неинфекционной эпидемией. Если в начале 80-х годов прошлого столетия число больных, страдающих СД, составило около 30 млн. человек, то сегодня их количество возросло до 366 млн., а по прогнозам экспертов Международной диабетической федерации и ВООЗ к 2030 г ожидается примерно 552 млн. человек, страдающих СД[3]. Каждые 15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается, что связывают с увеличением больных сахарным диабетом 2 типа[6]
Состояние хронической гипергликемии ведет развитию микро - и макрососудистых осложнений. Среди хронических осложнений СД особую позицию занимает синдром диабетической стопы (СДС), который объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микрососудистого русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную основу для развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы, а в ряде случаев к необходимости ампутации конечности [3]. Несмотря на достаточный объем информации о патогенезе, диагностике, методах лечения данные по частоте исхода СДС остаются неутешительными. Высокая послеоперационная летальность, высокая частота повторных ампутаций, ранняя инвалидизация и финансовые затраты по лечению пациентов данной категории относятся к разряду нерешенных проблем. Все это результат несвоевременной диагностики СД, позднего начала терапии, незаинтересованности больных в лечении и плохой информированности больных о возможных осложнениях. В итоге каждые 30 секунд проводится ампутация [1]. По сообщению ВОЗ, ежегодно сердечно-сосудистая патология становится причиной 16,6 млн. смертей [2]. При этом каждый пятый пациент с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца страдает СД. Из всех больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам на коронарных сосудах сердца 20% – лица с диабетом [4,5].
Все вышеперечисленное определяет необходимость достоверной ранней диагностики, выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофического повреждения нижних конечностей и обратной связи со смежными специалистами (эндокринолог, терапевт, невропатолог, хирург).
Цель.
Определить влияние дополнительных факторов риска (повышение гликозилированного гемоглобина (HbA1c), холестерина, индекса массы тела (ИМТ), уровня артериального давления, степень осведомленности пациентов о своем заболевании), сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) на прогрессирование синдрома диабетической стопы, а также их распространенность среди пациентов.
Материалы и методы.
Для изучения этой проблемы были проанализированы 3021 истории болезни больных, проходивших лечение в эндокринологическом отделении КРУ «КТМО «Университетская клиника» г.Симферополя АР Крым за 2 года (2012-2013 гг.), а также проведены анкетирование и курация больных.
Изучались паспортные данные, жалобы, анамнез болезни, жизни, результаты лабораторных и инструментальных методов исследований, а также степень компенсации сахарного диабета. Согласно требованиям Европейской диабетической Ассоциации оценивались показатели углеводного обмена по уровню HbA1c, липидного обмена по общему холестерину и показатели артериального давления.
В исследовании учитывались пол, возраст, стаж заболевания, тип СД, ИМТ, методы лечения, давность появления патологии со стороны нижних конечностей, а также оценивалась степень владения навыками по уходу за ногами и применения техники самоконтроля в повседневной жизни.
Для изучения проблемы выбрано 74 пациента, страдающих СД типа 2 с уже имеющимися трофическими нарушениями нижних конечностей. Сформированы 3 клинические группы. Первую группу составили больные СД типа 2 с СДС без сопутствующей патологии и уровнем HbA1c менее 7,5 % (n-27). Вторую - пациенты СД типа 2 с СДС без сопутствующей патологии и уровнем HbA1c выше 7,5 % (n- 27).Третью - больные СД типа 2 с СДС и ИБС, уровнем HbA1c выше 7,5 % (n-20). В группу контроля вошли практически здоровые пациенты (n-20). Мужчины составили 69%(n-51), женщины-31% (n-23).
Результаты и обсуждение
Полученные данные представлены в таблице.
Таблица 1
|
|
Контрольная (n-20)
|
Группа 1 (n-27)
|
Группа 2 (n-27)
|
Группа 3 (n-20)
|
|
Возраст
|
46±2,929
p₁<0,05* p₂=0,61
p₃<0,001*
|
53±1,72
p₄=0,113
p₅<0,01*
|
51±1,811
p₆<0,001*
|
62,5 ± 1,445
|
|
HbA1c
|
5,2±0,147
p₁<0,001* p₂<0,001* p₃<0,001*
|
7,2±0,15
p₄<0,001* p₅<0,001*
|
8,5±0,22
p₆=0,017*
|
9,5±0,38
|
|
Общий холестерин
|
5,57±0,329
p₁=0,163
p₂<0,05* p₃=0,634
|
5,03±0,18
p₄=0,21 p₅=0,065
|
5,185±0,214
p₆<0,05*
|
4,475±0,24
|
|
Возраст выявления СД
|
|
43,63±2,417
p₄=0,377
|
41±1,537
p₆<0,01*
|
54,25 ±1,869
|
|
|
|
p₅<0,001*
|
|
|
|
ИМТ
|
22,7±1,86
p₁=0,003* p₂=0,002* p₃=0,018*
|
31,63±1,68
p₄=0,683 p₅=0,302
|
32,96±1,648
p₆=0,366
|
28,10±1,524
|
|
АД
систолическое
|
124±6,31
p₁=0,019* p₂=0,023* p₃=0,016*
|
140±4,478
p₄=0,256 p₅=0,901
|
140±4,687
p₆=0,259
|
147,5±6,158
|
|
АД
диастолическое
|
82±3,6
p₁=0,012* p₂=0,024* p₃=0,038*
|
90±2,306
p₄=1 p₅=1
|
90±2,649
p₆=1
|
90±3,01
|
(p₁- отличие контрольной от 1 группы сравнения, p₂- отличие контрольной от 2 группы сравнения, p₃- отличие контрольной от 3 группы сравнения, p₄- отличие 1 группы сравнения от 2-ой, p₅-отличие 1 группы сравнения от 3-ей, p₆- отличие 2 группы от 3-ей). *- статистически достоверное отличие.
Возраст выявления СД у пациентов 3-ей группы достоверно выше (54,25 ±1,869), чем у пациентов 1 и 2 групп, однако стаж заболевания до развития первых трофических нарушений нижних конечностей значительно меньше (6±1,098- 3 группа, 8±0,5 лет для 1-ой группы, 8,5±0,4 лет для 2-ой группы (р<0,05 во всех случаях). Во всех 3 группах сравнения достоверно повышен уровень HbA1c, однако у пациентов третьей группы этот показатель составил 9,5±0,38 %.
У всех пациентов 1 и 2 групп сравнения не достигнуты целевые значения общего холестерина (<4,5 ммоль/л), уровень холестерина у пациентов 3-ей группы достоверно ниже, что может быть связано с применением гиполипидемических препаратов по поводу ИБС. Высокий уровень общего холестерина ведет к прогрессированию хронической артериальной недостаточности (p=0,01; n-74).
Систолическое и диастолическое АД у пациентов всех групп сравнения выше по сравнению с контрольной без существенных межгрупповых отличий.
ИМТ, который является одним из основных доказанных факторов риска развития и СД, и ИБС, у больных больше целевого значения и составляет: 31,63±1,68 кг/м2 для 1 группы, 32,96±1,648кг/м2 для 2 группы и 28,10±1,524 кг/м2 для 3 группы.
В условиях стационара 60 % (n-45) больных получали лечение инсулином, 40% (n-29) таблетированными пероральными сахароснижающими препаратами и в комбинации с инсулином, гипотензивными препаратами, статинами, препаратами, улучшающими микроциркуляцию, антибактериальную терапию с наложением асептических повязок.
Мы выяснили, назначение инсулина играет важную роль в достижении компенсации СД. Существует достоверная отрицательная корреляционная связь между назначением инсулина и уровнем HbA1c (p<0,001; n- 74).
В процессе анкетирования задавались вопросы об информированности пациентов о возможных осложнениях со стороны нижних конечностей, степени владения простейшими навыками по уходу за ногами и важности достижения компенсации СД, контроля АД и холестерина.
Несмотря на то, что каждый больной информирован о возможных осложнениях СД, только 20% пациентов выполняют рекомендации лечащего врача, регулярно проводят осмотр ног и знают меры профилактики СДС.
Выводы
Синдром диабетической стопы остается актуальной проблемой практической диабетологии. Для него характерен половой диморфизм – мужчин на 27% больше, что связано с частой неадекватной оценкой тяжести собственного состояния мужчинами. Чаще диагностируется у больных, страдающих СД на фоне избыточного веса, ожирения, в состоянии суб - и декомпенсации, с неудовлетворительными показателями липидного обмена и повышенными цифрами артериального давления.
Определение уровня HbA1c является важным показателем оценки эффективного лечения и прогноза осложнений.
СДС может появляться на любом этапе заболевания, зависит от наличия сопутствующей патологии. ИБС в сочетании с декомпенсированным СД сокращает период без осложнений.
При появлении сосудистых осложнений наибольшее значение приобретает коррекция нарушений обмена глюкозы для достижения успехов в лечении. Своевременное назначение инсулина позволяет эффективно скорректировать уровень гликемии.
Необходимо рекомендовать врачам всех специальностей определять уровень гликозилированного гемоглобина пациентам СД как относительно недорогой и простой способ контроля эффективности лечения, достигать целевых значений уровня холестерина, АД, внедрять в повседневную практику методику самоконтроля и ухода за ногами у больных СД, делать акцент на важность профилактики диабетических осложнений и разъяснять их последствия.
Список литературы
1. Aspects of Foot Problems in Diabetes. The Foot in Diabetes. — 3rd edition, 2000
2. Cardiovascular diseases – Prevention and Control. WHO CVD strategy, 2001/2002.
3. Diabetes Atlas. 5th ed. International Diabetes Federation, 2011.
4. Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK-HEART study // Eur. Heart J,1997.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet, 1998.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000
