ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Функциональное и морфологическое состояние эндометрия является залогом благополучного развития будущих беременностей и реализации репродуктивного потенциала женщины. Значительная вариабельность данных о распространенности эндометрита, трудности верификации диагноза, необходимость применения инвазивных методов исследования, отсутствие четких критериев излечения создают особые сложности для клиницистов и приводят к недооценке роли заболевания в развитии нарушений репродуктивной функции. Все это диктует необходимость качественной комплексной оценки существующих схем терапии.
Цель работы: оценить эффективность лечения острого эндометрита.
За период 2011-2013 гг. была проведена оценка эффективности лечения острого эндометрита у 40 пациенток репродуктивного возраста через 2-3 месяца после завершения общепринятого курса терапии. Схема лечения, согласно Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза, включала антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя, противовирусные, антимикотические, нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие, пробиотики, метаболические препараты, иммунокорректоры, средства, направленные на восстановление микрофлоры влагалища.
Диагноз эндометрита был установлен на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Лабораторные методы исследования крови (общий анализ крови, уровень С-реактивного белка) проводились по общепринятым методикам. Содержание С3, С4-компонентов комплемента и С1-ингибитора, sIgA, ФНОα, ИЛ-8, интерферона-γ (ИНФγ), ИЛ-4, ИЛ-10 определяли в плазме крови и цервикальном смыве с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г.Санкт-Петербург).
Ультразвуковое исследование осуществлялось сонографом «ALOKA 1700-SSD» (Япония) с цветным допплеровским картированием по общепринятой методике на 16-18 день менструального цикла.
Гистероскопическое исследование проводилось на 5-7 день менструального цикла аппаратом Karl-Storz Пайпель-биопсия эндометрия проводилась на 24-26 день менструального цикла с помощью шприца - аспиратора Ipas MVA Plus и канюль IpasEasyGrip диаметром 4-5 мм.
Средний возраст обследованных составил 25,8±4,05 года.
По профессии 25 (62,5%) женщин были служащими, 5 (12,5%) – рабочими и10 (25%) – учащимися.
Жалобы на нарушение менструального цикла, наличие белей, боли ноющего характера в нижних отделах живота, межменструальные выделения, контактные кровотечения на момент исследования пациентками не предъявлялись.
Первый эпизод острого эндометрита у обследованных женщин характеризовался следующими клиническими симптомами: при манифестации заболевания в послеродовом периоде в 3 (7,5%) случаях наблюдалось повышение температуры до фебрильных цифр, схваткообразные боли в нижних отделах живота, длительные кровянистые лохии. В постабортном периоде в 4 (10%) случаях эндометрит проявлялся также повышением температуры, длительными кровянистыми выделениями, болями ноющего характера в нижних отделах живота. У большинства женщин (33 (82,5%)) диагноз устанавливался по результатам гинекологического обследования (наличие белей, нарушения менструального цикла, бесплодие, удлинение менструального цикла, межменструальные выделения длительностью 1-2 дня, контактные кровотечения) и дополнительных методов исследования и не имел связи с беременностью.
Лечебно-диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия проведена 6 (15%) обследованным, по поводу внематочной беременности - 2 (5%), гистероскопия выполнена 3 (7,5%) женщинам.
Структура гинекологических заболеваний наиболее часто была представлена следующими нозологиями: кольпит 24 (60%), эндоцервицит 12 (30%), эктопия шейки матки – 14 (35%), по поводу которой 3 (7,5%) женщинам проведена криодеструкция, 2 (5%) диатермокоагуляция.
Все обследованные после проведенного лечения имели регулярный менструальный цикл длительностью 25-35 дней. В 5 (12,5%) случаях был представлен ановуляторный менструальный цикл, обусловленный синдромом поликистозных яичников.
По результатам лабораторных исследований показатели красной и белой крови у обследуемых женщин находились в пределах нормы. Увеличения СОЭ не наблюдалось.
При УЗИ были выявлены следующие признаки: различная толщина эндометрия в верхней, средней и нижней трети полости матки, прерывистая линия М-эхо в 6(15%) случаях, отсутствие четкого контура между эндо- и миометрием у 5 (12,5%) женщин, гиперэхогенные включения в эндометрии у 3 (7,5%) обследованных, повышенная эхогенность между эндометрием и миометрием в 3 (7,5%) случаях. Расширенные спиральные артерии матки наблюдались у 2 (5%) пациенток. Расширение вен малого таза диагностировалось у 5 (12,5%) обследованных. У5 (13%) женщин выявлены допплерометрические признаки нарушения кровотока в маточных и спиральных артериях. Индекс резистентности в этих сосудах превышал показатели нормы в 1,3 и 1,4 раза. Значения индексов резистентности и систоло-диастолического соотношения в маточной артерии справа и слева были равноценными.
Анализируя результаты проведенного УЗИ, в обследуемой группе можно было выделить несколько эхографических картин. У 6(15%) пациенток была выявлена различная толщина эндометрия в верхней, средней и нижней трети полости матки, прерывистая линия М-эхо, отсутствие четкого контура между эндо- и миометрием, что можно считать косвенными признаками трофических изменений в эндометрии. У 3 (7,5%)женщин наблюдались повышенная эхогенность между эндометрием и миометрием, гиперэхогенные включения в эндометрии, расширение сосудов матки, что могло быть расценено как признак наличия воспалительного процесса в эндометрии. У 31 (77,5%) пациенток результаты сонографического исследования соответствовали физиологической норме.
При гистологическом исследовании биоптата и пайпель-аспирата из полости матки у большинства женщин наблюдался эндометрий пролиферативного типа – 32 (80%). Реже отмечались другие морфологические картины: фибробластическая реакция стромы – 6 (15%), очаговый фиброз стромы – 5 (12,5%), гиперплазия базального слоя эндометрия – 2 (5%), лимфоидная, гистиоцитарная и плазматическая инфильтрация стромы эндометрия 2 (5%).
Подводя итоги гистологического исследования, можно было выделить также несколько морфологических картин. У 6 (15%)женщин преобладали трофические изменения в эндометрии: очаговый фиброз стромы или ее фибробластическая реакция. Инфильтрация стромы эндометрия и гиперплазия его базального слоя выявлены у 2 (5%) обследованных и могли быть признаками персистирующего воспаления эндометрия у этих пациенток. У 32 (80%) пациенток отклонений при гистологическом исследовании обнаружено не было.
Традиционная фармакотерапия у больных эндометритом в стадии обострения снизила, но не до уровня нормы, концентрацию иммуноглобулинов классов G, М и А, АГП, содержание провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18, ИНФα), С3, С5а, С4, и С5 -компонентов системы комплемента, повысилась концентрация ингибитора системы комплемента ИЛ-4 в 3 раза, противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в 2 раза, активность каталазы. В цервикальном смыве нормализовалась, но не до уровня нормы концентрация стабильных метаболитов NO, МДА, повысилась активность каталазы и уровень sIgA в 2 раза. Кроме этого, снизилась (не уровня нормы) концентрация ФНОα, ИЛ-8, С3 и С3а и С5-компонентов системы комплемента и возросла концентрация ИЛ-10 и ингибитора системы комплемента ИЛ-4 в 2 раза. По результатам иммунологического исследования у 3 (7,5%) обследуемых после традиционного лечения осталось более половины измененных иммунных и оксидантных показателей (сумма системных и локальных). Следует отметить, что традиционное лечение нормализует и корригирует большее количество показателей на системном уровне, по сравнению с таковыми на локальном.
Таким образом, результаты УЗИ, гистероскопии, пайпель-биопсии эндометрия, иммунологического исследования доказывают неоднородность группы пациенток с перенесенным острым эндометритом. У 7,5% пациенток были выявлены эхографические, гистологические, иммунологические признаки, подтверждающие наличие локального персистирующего воспалительного процесса в полости матки, несмотря на отсутствие клинической симптоматики и нормальные показатели лабораторных исследований. У 15% пациенток результаты инструментальных методов исследования подтвердили наличие трофических изменений в эндометрии без признаков локальной воспалительной реакции. У большинства женщин (77,5%) отмечался положительный эффект проведенного лечения, отсутствие трофических изменений и воспалительного процесса в полости матки. Таким образом, использование иммунологического и гистологического методов исследования позволило наиболее полно оценить эффективность проведенного комплексного лечения пациенток с острым эндометритом и выделить группы женщин, нуждающихся в дополнительных курсах метаболической и иммунокоррегирующей терапии.