14 декабря 2015г.
Актуальность Неразвивающаяся беременность (НБ) или замершая беременность по определению ВОЗ - это внутриутробная гибель эмбриона, не сопровождающаяся его самопроизвольным изгнанием из полости матки (выкидышем) с задержкой плодного яйца на неопределенно долгое время [5, 7, 8, 9]. За последние годы частота НБ в первом половине гестации возросла с 10-20% до 24,5-28,6% [1, 4]. Задержка погибшего плода в полости матке оказывает неблагоприятное влияние на последующую репродуктивную функцию женщины, угрожает не только ее здоровью, но и ее жизни за счет нарушений в системе гемостаза, которые проявляются коагулопатией потребления и геморрагическими осложнениями, а также инфекционно-воспалительными осложнениями [3, 6].По данным литературы, в 27,4% наблюдениях отмечается привычное невынашивание беременности [7, 10]. Лидирующее место в этиологии НБ занимают инфекционные заболевания, при этом особое внимание уделяется эндотелиотропным ДНК-вирусным инфекциям (HSV, ЦМВ, VEB и др.). Вирусные заболевания, кроме НБ, способны приводить к анэмбрионии, самопроизвольным выкидышам, порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции одного или нескольких вирусов [2, 3, 7] . У пациенток с ДНК-вирусной инфекцией морфологически в хорионе выявляются ворсины неправильной формы (27%), гигантские ворсины с признаками мукоидной дистрофии (42%) и с тотальной десквамацией синцитиоцитотрофобласта (38,4 %), в большинстве ворсин регистрируются деструктивные изменения в строме. В 25-30% в ворсинах крупного диаметра определяются единичные кровеносные сосуды на фоне избыточного коллагенообразования в строме. Таким образом, наблюдается интенсивное угнетению роста и дифференцировки ворсин хориона с нарушением их васкуляризации, альтеративным и воспалительным изменениям стромы, а также развитие генерализованной эндотелиопатии и тромбофилии с вовлечением микроциркуляторного русла хориона [6, 11]. Вышеуказанная картина изменений в оболочечных структурах и кровоснабжающих сосудах плода указывает на несостоятельность их развития, что приводит к невозможности дальнейшего продолжения беременности.
Цель исследования Выявить клинико-морфологические особенности течения беременности в первом триместре у женщин с наличием или отсутствием ДНК-вирусной инфекции в анамнезе.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе «МЛПУЗ Городской больницы №8» г. Ростова-на-Дону за период сентябрь 2012 – апрель 2013. Анализ историй болезни проводился ретроспективно. Для решения поставленной цели была набрана основная группа из 150 пациенток возрастом 18-35 лет, перенесших НБ в анамнезе. В качестве группы контроля было обследовано 25 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с основной группой, с благоприятно протекающей беременностью сроком до 12 недель. Диагноз ДНК-вирусной инфекции устанавливался на основании гистологического исследования соскоба эндометрия и морфологических изменений в нем посредством световой микроскопии. Оценка функционального состояния системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводилась на основании показателей общего анализа крови по двум параметрам: протромбиновый индекс (ПТИ) и концентрация тромбоцитов крови (КТК).
Cтатистическую обработку результатов проводили при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.1», при этом для определения нормальности распределения выборок использовали критерий нормальности Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса и критерий Шапиро-Уилка W, а для выявления количественных различий между зависимыми выборками использовали параметрический метод - t-критерий Стьюдента для зависимых выборок (О.Ю.Реброва, 2002).
Результаты и их обсуждение.
При обследовании 150 пациенток, имеющих в анамнезе НБ, в 24% случаев выявлялась ДНК-вирусная инфекция. Данные пациентки составили 1ую группу испытуемых. Во 2ую группу вошли 76% пациенток с анамнезом НБ, но без ДНК-вирусного инфицирования. 3ью группу исследуемых составила группа контроля. Полученные данные свидетельствуют о большом вкладе ДНК-вирусной инфекции в этиопатогенез НБ.
В ходе гистологического исследования соскоба эндометрия у женщин 1ой группы были выявлены следующие морфологические изменения – обратное развитие эндометрия, ДНК-вирусный гнойный децидуит, васкулит, обширные очаги некроза децидуальной ткани с кровоизлияниями, склероз ворсин хориона с нарушением васкуляризации, некроз элементов цитотрофобласта. Исследуемые 2ой группы в свою очередь имели следующее заключение патологического исследования: обратное развитие эндометрия, эндометрит, гнойный децидуит, гидропический отек стромы, склероз и фиброз ворсин хориона, фибриноидный некроз цитотрофобласта.
В результате лабораторно-клинического исследования крови были получены следующие показатели ПТИ: исследуемые 1ой группы имели показатель ПТИ равный 74,73±18,58, 2ой группы - 86,18±10,48 , 3ей группы - 106,72±4,04, что свидетельствует о достоверно значимых различиях между данными показателями. При этом показатель ПТИ женщин 1ой группы считается достоверно сниженным (р<0,05) по отношению к данной величины у женщин 2ой и 3ей групп.
Пациентки, составившие 1ую группу испытуемых, по данным общего анализа крови имели КТК равную 219,53± 83,81, а лица, входившие во 2ую и 3ью группу исследуемых, 279,41±126,156 и 321,54±155,95 соответственно. Сравнительный анализ данных показателей трех групп выявил достоверные различия между ними. При этом показатель КТК у исследуемых из 1ой группы был достоверно сниженным (р<0,05) по отношению к таковому у исследуемых из 2ой и 3ей групп.
Выводы
Таким образом, у пациенток, имеющих неразвивающуюся беременность ичие нарушений функции системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза за счет повреждения вирусами естественной тромборезистентности эндотелиоцитов. Являясь эндотелиотропными, вирусы непосредственно инфицируют эндотелий и способствуют развитию в нем воспалительной реакции, повышенной выработке цитокинов и формированию тромботических бляшек, что влечет за собой повышенное тромбообразование в сосудах, кровоснабжающих плод, вплоть до развития его ишемии. Кроме того, отмечается непосредственное влияние вируса на ткань хориона плода с развитием воспалительной реакции в них, что влечет за собой несостоятельность развития оболочечных структур. Вследствие всего выше изложенного можно предположить, что ДНК-вирусная инфицированность беременных женщин ставит под угрозу нормальное, своевременное развитие плода, а также возможность дальнейшего его развития в утробе матери.
Список литературы
1. Агаркова И.А. Неразвивающаяся беременность: оценка факторов риска и прогнозирование (обзор) // Медицинский Альманах. - 2010 – Т.13, № 4. – С. 82-88
2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопатогенез невынашивания беременности // Журнал акушерства и женских болезней – 2004. − Т. 53, № 1. – С. 37-41.
3. Доброхотова Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: аспекты этиологии. Возможность цитокинотерапии в программе реабилитации в раннем послеабортном периоде / Ю.Э. Доброхотова, Г.Т. Сухих, Р.И. Озерова // Рос.вестн. акушера-гинеколога, 2006. – №2. – С. 13–18.
4. Мельник Е.Г. Факторы риска и этиология неразвивающейся беременности // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 4. – С. 36-38
5. Радзинский В. Е. Неразвивающаяся беременность / В. Е. Радзинский, В. И. Димитрова., И. Ю. Майскова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 200 с.
6. Рогожина И.Е. Особенности структурно-функциональных механизмов иммунитета и системы гемостаза при неразвивающейся беременности // Медицинские науки. Фундаментальные исследования . - 2011. - №10 – С. 375-379
7. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. —М.: Триада-X, 2005. — 304 с.
8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. — 2007. — №5. — С. 24-27.
9. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности. Руководство для практикующих врачей / В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. – Москва : Медицинское информ. агентство, 2010. – 536 с.
10. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. — М.: МИА, 2007. —224 с.
11. Чиряева О. Г., Петрова Л. И., Садик Н. А. Цитогенетический анализ хориона при неразвивающейся беременности // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Том LVI, выпуск 1. – С. 35-45
