26 мая 2018г.
Преэклампсия(ПЭ)-тяжелейшее осложнение беременности, характеризующееся полиорганной недостаточностью с нарушением функции жизненно важных органов.
К сожалению, несвоевременная диагностика, недооценка степени тяжести из-за преобладания стертого и атипичного течения, несоответствие клинической картины и тяжести патофизиологических изменений в организме матери и плода приводят к повышению частоты нераспознанных тяжелых форм ПЭ. Приведенные факты делают прогнозирование ПЭ совершенно необходимым.
Цель: Выявление клинико-анамнестических предикторов развития ПЭ.
Проведен ретроспективный анализ 72 историй родов пациенток в возрасте от 17 до 45 лет с ПЭ за 2016- 2017 год. 1-ю группу составили 52 беременных с умеренной ПЭ, 2-ю группу – 20 пациенток с тяжелой ПЭ.
Средний возраст пациенток составил 28,2 ±7,2. Количество юных пациенток в обеих группах составило 9% , а возрастных первородящих 15%. Среди пациенток c умеренной преэклампсией первородящих составило 32 (61,5%), повторнородящей была каждая вторая женщина -20 (38,5%), среди женщин с тяжелой формой ПЭ первородящих составило-13 (65%), повторнородящих -7 (35%). Обращает на себя внимание тот факт, что большинство женщин обеих групп были первородящими.
Всего небольшой процент женщин обеих группы получили предгравидарную подготовку: в 1-й группе 11,53 %, а в 2-й 20%. Большинство пациенток обеих групп состояли на диспансерном учете с 1 триместра. Не состояли на учете лишь - 3,84% женщин. Отягощенную наследственность по ГБ и СД имела каждая третья пациентка с умеренной ПЭ -38,46%, и половина пациенток с тяжелой -50%.
Лидирующее место в структуре ЭГЗ занимает патология ССС у 1-й группы-63%, а во 2 группе -35%. Второе место разделили эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и заболевания мочевыводящих путей у пациенток 1-й группы данные заболевания наблюдались у -17,29%, а во 2-й группе у -10%. На третьем месте заболевания нервной системы и органов зрения у пациенток 1 группы- 36,53%, а во 2-й у 15%. Таким образом, более половины беременных с умеренной преэклампсией и каждая третья беременная с тяжелой преэклампсией имели несколько экстрагенитальных заболеваний.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез имели более половины женщин обеих групп. Наиболее часто из гинекологических заболеваний встречалась эрозия шейки матки, а также различные воспалительные заболевания, медицинские аборты в анамнезе, невынашивание беременности имели более половины женщин обеих групп. Антенатальную гибель плода и ПЭ в предыдущих родах имели в основном женщины с умеренной формой преэклампсии.
У каждой пятой беременной с умеренной ПЭ, у каждой третьей женщины с тяжелой ПЭ отмечалось осложненное течение беременности в I триместре.
Характеризуя УЗИ скрининг в 1 триместре практически у всех пациенток (88,5%) в 1 группе диагностировано физиологическое течение беременности, а во второй группе у половины женщин. Признаки первичной плацентарной недостаточности во 2-й группе (предлежание хориона, расширение межворсинчатого пространства) имела каждая третья пациентка, а во 1 группе отмечались у небольшого процента женщин. Также была выявлена лейомиома матки у женщин обоих групп .
Во втором триместре вагинит наблюдался у 25% 2-й группы. Угроза прерывания в 1-й группе у 17,3%, во 2-й группе-10%. Отеки в 1-й группе у 38%, а во 2-й группе-20%. Артериальная гипертензия отмечалась у 15% пациенток 2-й группы. Протеинурия встречалась наиболее редко, только у женщин с тяжелой формой ПЭ. Признаки ХПН были выявлены у 70% женщин обоих групп. ХПН была выявлена у каждой четвертой пациентки с умеренной формой, и у каждой второй с тяжелой формой ПЭ, также диагностирована лейомиома матки, тазовое предлежание и несостоятельность ш/м-у обеих групп пациенток с небольшим процентом.
В третьем триместре симптомы ПЭ (отеки, протеинурия, АГ) были наиболее выражены у женщин с умеренной формой ПЭ. Отеки отмечались у 63% пациенток 1 группы, во 2 группе у 35%, протеинурия в 1 группе отмечалась у 52%, во 2-й группе у 25% женщин, АГ была выраженее у пациенток с умеренной формой ПЭ у 48%, а с тяжелой формой ПЭ у 20%. ЗРП диагностирована у 27% 1 группы, и у 45% 2-й группы. Анемия отмечена в обоих группах пациенток примерно с одинаковой частотой.
В III триместре по данным УЗИ частота диагностики ХПН возросла и была подтверждена у 80%. Обвитие пуповиной плода было диагностировано у каждой четвертой женщины обоих групп. ЗРП диагностирована у каждой третьей пациентки 1 группы, и у каждой второй женщины 2-й группы. У небольшого числа пациенток 2-й группы диагностирован крупный плод.
При оценке первичных симптомов ПЭ у беременных с тяжелой формой преобладало моносимптомное (преимущественно АГ, или же отеками) или сочетание 2 симптомов (отеки+ протеинурия, или АГ+ протеинурия), реже трех, в отличие от умеренной ПЭ которая протекала преимущественной сочетанием двух симптомов (отеки + протеинурия) или триадой. При оценке первичных симптомов ПЭ выявлено, отеки + протеинурия- 23%, (АГ, протеинурия, отеки)- 21,15%, АГ + протеинурия -13,46%, АГ+отеки-11,53%, отеки-7,69, АГ-3,84%. Во 2-й группе - (АГ, протеинурия, отеки)-10%, отеки+протеинурия - 10%, АГ + протеинурия (10%), только отеками-20%, АГ-40%.
В 1-й группе родоразрешились в срок- 76,92%, а во 2-й группе 50%. Сроки родоразрешения при умеренной преэклампсии в большинстве случаев более 37 недель, а при тяжелой преэклампсии сроки родоразрешения не различались, женщины были родоразрешены в условиях стационара II уровня, остальной процент беременных во 2 группе переведены в перинатальный центр. Преждевременные роды отмечались у -17,3% в 1-й группе,а во 2-й у 44% женщин. У беременных с тяжелой преэклампсией методом родоразрешения выбрано кесарево сечение, один случай родоразрешения через естественные родовые пути. При умеренной преэклампсии через естественные родовые пути родоразрешена каждая третья женщина 34,6 %, а КС было у более половины женщин. Выбором оперативного метода родоразрешения было сочетание умеренной преэклампсии с рубцом на матке, тазовым предлежанием плода и отсутствием эффекта от индукции родов.
1 группа- кесарево сечение (КС)- 57,69%, роды естественным путем- 34,6%, а 2 группа -КС составило (80%), через естественные родовые пути (5%), перевод в перинатальный центр-15%.
В удовлетворительном состоянии практически все дети обеих групп. В состоянии умеренной асфиксии рожден каждый пятый ребенок от матерей с тяжелой преэклампсией, и небольшой процент в группе с умеренной ПЭ. В состоянии тяжелой асфиксии новорожденных нет. ЗРП чаще выявляется у пациенток с тяжелой формой ПЭ.
Заключение
Прогнозирование риска развития ПЭ наиболее важно именно в ранние сроки беременности, поскольку дает возможность провести комплексное мульти дисциплинарное обследование беременной, выявить и компенсировать имеющиеся сопутствующие заболевания, своевременно провести профилактику наиболее опасных осложнений.
Согласно результатом исследования, наиболее диагностически значимыми клинико-анамнестическими предикторами развития ПЭ у беременных являются:
· Возраст пациенток -(в обеих группах наблюдались пациентки юного возраста и первородящие старшего возраста ).
· Паритет родов: (большинство пациенток обеих групп были первородящими).
· Предгравидарная подготовка: (обращает на себя внимание тот факт, что большинство женщин не проводили ПГП).
· Наследственность: (более отягощенную наследственность по ГБ и СД имели пациентки с тяжелой формой ПЭ 50%).
· Соматический статус: (женщины обеих групп имели несколько экстрагенитальных заболеваний, но она преобладала у женщин с умеренной ПЭ).
· Акушерско-гинекологический анамнез: (Осложненный акушерко-гинекологический анамнез имели более половины женщин обеих групп).
· Течение беременности: (следует отметить, что при оценке клинических симптомов ПЭ у беременных с тяжелой формой преобладало моносимптомное (преимущественно АГ, или же отеками) или сочетание 2 симптомов (отеки+протеинурия, или АГ+протеинурия), реже 3, в отличие от умеренной ПЭ которая протекала преимущественной сочетанием двух симптомов (отеки + протеинурия) или триадой.
· Данные УЗИ скринингов: (признаки первичной плацентарной недостаточности были выраженее у пациенток с тяжелой ПЭ).
Список литературы
1. 
Протокол лечения утвержден Министерством здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2016 г. N 15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Код доступа: http://www.uzo.kurgan-med.ru/files/downloads/3483.pdf.
2. Сафонова, А.Д. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии// А.Д. Сафонова, А.М. Холин, О.В. Вавина, Г.Т. Сухих, З.С. Ходжаева, Е.А. Коган, Н.И. Клименченко, А.С. Акатьева/ Акушерство и гинекология – 2015. - № 1 - С.12-17.
3. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К., Гусева Е.В. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 81-7.
