14 декабря 2015г.
Бесплодие, связанное с эндометриозом, является одним из сложных вопросов репродуктивной медицины [3,4]. Многофакторность бесплодия, возникающего при эндометриозе, возможно может являться причиной низкой частоты восстановления фертильности больных. Недостаточная эффективность существующих методов лечения наружного генитального эндометриоза в отношении восстановления фертильности больных с бесплодием определяет актуальность изучения данной проблемы [1]. Полагают, что эффективность преодоления эндометриоз-ассоциированого бесплодия при использовании хирургических методов определяется стадией и особенностями локализации патологического процесса [2]. До сих пор нет убедительных доказательств, что оперативное удаление эндометриоза дает преимущество в восстановлении фертильности [10]. Сохраняются разногласия во взглядах и на использования гормональных препаратов, их рациональное сочетание, длительность применения при различных формах заболевания [8]. Несмотря на многочисленные исследования, огромный интерес представляет частота восстановления фертильности при эндомериоз-ассоциированом бесплодии, так как в литературе постоянно обсуждается эффективность и сочетание различных методов лечения данного заболевания. Цель исследования
Оценить частоту наступления беременности (ЧНБ) у пациенток с бесплодием, завершивших комплексное лечение по поводу эндометриоза яичников.
Материалы и методы
Группу исследования составили 72 пациентки с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) и бесплодием (основная группа) за период 2012-2013гг. На этапе лечения все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – односторонние ЭКЯ (n=58), 2-я – двусторонние ЭКЯ (n=14). Группу контроля составили пациентки репродуктивного возраста без нарушения репродуктивного здоровья (n=32) для оценки биохимических маркеров овариального резерва (ОР). Критериями включения в исследование являлись: эндометриоз яичников (ЭЯ) (одно-, двусторонний), бесплодие, отсутствие других факторов бесплодия, репродуктивный возраст, информированное согласие для участия в исследовании. Окончательный диагноз ЭКЯ был гистологически верифицирован после лапароскопического лечения, выполненного в гинекологическом отделении ОКБ ст. Омск. Для оценки функционального состояния репродуктивной системы в исследуемых группах проведена оценка биохимических маркеров ОР до хирургического лечения – определение базального уровня ФСГ, антимюллерова гормона ( тест-система «AMH Gen II ELISA», USA), ингибина В (тест-система «Inhibin B Gen II ELISA»,USA) в сыворотке крови методом ИФА. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6. Результаты и обсуждение Под наблюдением находились пациентки репродуктивного возраста (от 24 до 39 лет), с преобладанием женщин до 35 лет (87,5%). Средний возраст пациенток в 1-й и 2-й группах составил 30,94±0,46 лет и 30,5±1,13 лет (p=0,639). Длительность бесплодия колебалась от 1 до 13 лет, первичное бесплодие доминировало (70,8%). В 1-й и 2-й группах стаж бесплодия составил 2,0 (1,0; 5,0) лет и 1,25 (1,0; 3,0) лет соответственно (p=0,006). Обращало внимание преобладание длительности бесплодия в 1-й группе: 2,0 (1,0; 5,0) лет против 1,25 (1,0; 3,0) лет во 2-й группе (p=0,006). Не превышал одного года стаж впервые выявленного ЭЯ. В анамнезе каждая пятая пациентка (19,4%) в прошлом имела хирургическое лечение по поводу ЭКЯ (14/72). Длительность периода между оперативным лечением в анамнезе и рецидивом ЭКЯ колебалась от 1 года до 18 лет. Средний стаж ЭЯ с учетом анамнеза составил 2,5 (1,0; 6,0) года, преобладая в 1-й группе: 3,5 (1,8; 6,3) года против 1,0 (1,0; 3,0) года во 2-й группе (p=0,057). У 57% (8/14) больных проводилось хирургическое лечение в сочетании с гормональной терапией (аГН-РГ, КОК), при отсутствии гормонального лечения в 43% (6/14) наблюдений. Для оценки функционального состояния яичников проведено исследование биохимических маркеров ОР у больных с ЭКЯ (Табл.1). Уровень АМГ на 54,1% был ниже в сравнении с группой контроля (p=0,006), а уровень гормонов ФСГ и ингибина В существенно не отличался от контроля.
В основной группе исследования проводилось хирургическое лечение в сочетании с последующей гормональной терапией с использованием депо-формы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГН-РГ), которые вводились один раз в 28 дней со 2-4-го дня цикла 3 месяца (Диферелин в дозе 3,75 мг). Пациенткам 1-й группы с размерами ЭКЯ до 3 см назначалась консервативная терапия диеногестом (Визанна в дозе 2 мг/сутки) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эффективность лечения оценивалась по ЧНБ (спонтанной) в течение 6-12 месяцев после окончания сочетанной терапии. Кумулятивная ЧНБ в группах исследования составила 22,2% (n=16/72). В 1-й группе спонтанная беременность зарегистрирована в 20,7% (12/58) случаев, во 2-й группе - 21,4% (3/14) случаев. У 6 пациенток, сохраняющих инфертильность, проведено ЭКО, из них беременность диагностирована у 1 пациентки. Согласно данным литературы ЧНБ в естественном цикле после хирургического лечения при эндометриоз-ассоциированном бесплодии (ЭАБ) варьирует от 8,9% до 74% случаев [4,6,7]. В исследовании К.В. Краснопольской и соавт. (2012) ЧНБ при односторонних ЭКЯ была выше и составила 31,4% (27/86) случаев (за 6 месяцев) в сравнении с тяжелыми проявлениями перитонеального эндометриоза и двусторонних ЭКЯ - 4,2% (3/72) случаев. По данным Z. Hou и соавт. (2013) ЧНБ при I-II стадиях эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, была выше в сравнении с III-IV стадией (56,1% против 42,5%). Статистически значимые корреляционные связи были установлены при проведении исследования: обратная корреляция средней силы между ЧНБ и стажем бесплодия у больных с ЭАБ (rs=-0,42; p=0,025); обратная корреляция средней силы между ЧНБ и стажем эндометриоза у больных с двусторонними ЭКЯ (rs=-0,39; p=0,042). В 1-й группе прослеживалась статистически значимая корреляция между ЧНБ и уровнем ингибина В (rs=+0,5; p=0,012).
Заключение. Таким образом, ЧНБ у больных с ЭЯ, ассоциированным с бесплодием, составила 22,2% по окончании комплексного лечения. Установлена отрицательная корреляция ЧНБ с длительностью бесплодия и стажем эндометриоза (р<0,05). Частота наступления спонтанной беременности при односторонних и двусторонних ЭКЯ не имела статистически значимых различий (20,7 и 21,4% случаев соответственно), что является следствием влияния следующих факторов при односторонних кистах: высокая частота рецидивирующей формы ЭЯ (в 3,7 раза выше при односторонних кистах) и отсутствие профилактики рецидива (43%); более высокая длительность эндометриоза при односторонних кистах (p=0,057), исходное снижение уровня АМГ и уровня ингибина В (р<0,05).
Список литературы
1. Аксененко Д.В. Комплексное лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе с использованием цитокиновых прерапаратов: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2010. – 25 с.
2. Горский С.Л. Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапароскопии и экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. ... док. мед. наук. – М., 2010. – 40 с.
3. Корнеева И.Е. Современнная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 2003. – 38 с.
4. Маргиани Ф.А. Диагностика и оперативное лечение различных форм женского бесплодия: автореф. дис. ... док. мед. наук. – М., 2004. – 46 с.
5. Эффективность лечения бесплодия, ассоциированного с перитонеальным и яичниковым эндометриозом / К.В. Краснопольская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8(1). – С. 46-50.
6. Determining the fertility benefit of controlled ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination after operative laparoscopy in patient with endometriosis / A.R. Gandhi [et al.] // J. Minim. Invasive. Gynecol. – 2014. – Vol. 21 (1). – P. 101-8.
7. Endometriosis and fertility: Results after surgery and Assisted Reproductive Technology (ART) / C. Dechanet [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2011. – Vol. 39 (1). – P. 3-7.
8. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis / S. Kennedy [et al.] //Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20. – Р. 2698-2704.
9. Hou Z. Study on the factors associated with clinical pregnancy rate of in-vitro fertilization in endometriosis related infertility / Z. Hou, Y.D. Mao, G.Y. Liu // Zhonghua. Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. – 2013. – Vol. 48 (1). – P. 6-10.
10.Ruiz-Flores F.J. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associated infertility? / F.J. Ruiz-Flores, J.A. Garcia-Velasco // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 24 (3). – P. 136-40.
