ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА НА РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ

Резюме

Проведена оценка клинических симптомов гастроинтестинального синдрома у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, ассоциированным с аллергией к белкам коровьего молока (471 ребенок). Группу сравнения составили 126 здоровых младенцев первого года жизни на искусственном и естественном вскармливании.

Полученные данные показали, что частота клинических симптомов гастроинтестинального синдрома зависела от вида вскармливания и возраста больных. У детей на естественном вскармливании его частота составила 75%, а у детей на искусственном вскармливании - 44,1%; у пациентов старше года – 47,7%, а у больных первых двух месяцев жизни - 100%. Качественная характеристика стула также изменялась с возрастом и зависела от вида вскармливания, у больных первых двух месяцев жизни преобладала диарея, в более поздние периоды отмечалась склонность к запорам. У больных на искусственном вскармливании чаще наблюдался тугой стул и констипация, а у пациентов на естественном вскармливании - разжиженный стул. Отклонения в составе микрофлоры кишечника отмечались в 80%-90% случаев у больных всех групп.

Ключевые слова: дети раннего возраста, атопический дерматит, гастроинтестинальный синдром.

У больных с пищевой аллергией в 50-60% случаев имеют место гастроинтестинальные симптомы аллергии [1]. Среди основных причин, способствующих развитию гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей, выделяют наследственную отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергии, нерациональное питание беременных женщин и кормящих матерей, гестозы беременных, ранний перевод детей на искусственное вскармливание, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания желудочно- кишечного тракта. Наиболее часто вызывают развитие гастроинтестинальной пищевой аллергии такие пищевые продукты, как коровье молоко, яйца, рыба, злаки. Аллергия к белкам коровьего молока является наиболее частой причиной гастроинтестинального синдрома у детей раннего возраста, сопровождающегося срыгиваниями, диареей, метеоризмом, кишечной коликой, констипацией и др. [2].

Целью работы была оценка клинических симптомов гастроинтестинального синдрома у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, ассоциированным с аллергией к белкам коровьего молока.

Характеристика детей и методы исследования

Под наблюдением находился 471 ребенок  раннего возраста с пищевой  аллергией, клиническим проявлением которой явился атопический дерматит разной степени тяжести. Из них 100 пациентов первого года жизни получали естественное вскармливание, 220 детей - искусственное вскармливание. Среди всех обследованных больных первого года жизни мальчиков было больше (58,1%), чем девочек (41,9%). Большинство мальчиков (129) и девочек (83) были в возрасте от 3 до 8 мес. В возрасте от года до трех лет жизни с атопическим дерматитом был 151 ребенок, среди них больных мальчиков было также больше – 58,3%, чем девочек – 41,7%.

Группу сравнения составили здоровые дети первого года жизни на естественном и искусственном вскармливании. В группе сравнения среди 126 здоровых младенцев первого года жизни мальчиков было 58, девочек – 68. Возраст здоровых детей составил 4-4,5 мес. Среди здоровых детей исключительно на естественном вскармливании находились 43 ребенка, на искусственном вскармливании – 83.

Длительность наблюдения за детьми обеих групп составила от 28 до 30 дней. Введение в рацион детей гипоаллергенного овощного прикорма проводили в возрасте 4,5-5 мес. жизни.

Микрофлора кишечника изучалась количественным методом в соответствии с методическими рекомендациями Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской (1977). При проведении этого исследования определялась частота выявления и количество в 1 г испражнений бифидобактерий, энтерококков, кишечной палочки, протея и других представителей семейства Enterobacteriaceae, стафилокков и дрожжеподобных грибов. Число выросших на питательных средах микробов выражали в логарифмах в 1 г испражнений.

Содержание секреторных иммуноглобулинов А (sIgA1 и sIgA2) в копрофильтратах определялось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965) с использованием моноспецифических антисывороток Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.И. Габричевского.

В качестве сравнения были взяты данные, полученные Ю.С. Акоевым (1999) у практически здоровых детей (концентрация в копрофильтратах sIgA1 составляет 179,3±9,8 мг/дл, а sIgA2 – 189,0±6,8 мг/дл). Содержание секреторного IgE в копрофильтратах у практически здоровых детей в среднем равна 0,42 МЕ/мл (Ме). (Парцалис Е.М., 1983).

Обработка полученных результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoftInc. (США) для персонального компьютера. Для анализа полученных результатов определяли средние значения признака (M), стандартные ошибки среднего (m). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок при значениях вероятности p<0,05. Различия групп расценивались как статистически значимые при p<0,05 или статистически высоко значимые при p<0,01.

Результаты и обсуждение.

При анализе клинических симптомов пищевой аллергии у наблюдаемых больных были обнаружены такие проявления гастроинтестинальной аллергии как срыгивания, кишечная колика, метеоризм, изменения в стуле, ферментопатия по данным анализа кала на углеводы. Гастроинтестинальный синдром имел место у большинства (75%) детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании, у  детей на искусственном вскармливании и больных первых трех лет жизни симптомы гастроинтестинальной аллергии отмечались реже - 44,1% и 47,7% случаев соответственно (Табл.1). Разжиженный и частый стул чаще встречались до лечения у детей, получавших женское молоко (37% и 36% соответственно), по сравнению с детьми на искусственном вскармливании (15% и 5% соответственно) и больными первых трех лет жизни (11,9% и 5,96% соответственно). При этом у детей на грудном вскармливании разжиженный стул отмечался в 2 раза чаще, чем тугой. Напротив, у больных на искусственном вскармливании и детей старшего 1 года чаще отмечался тугой стул. У детей первого года жизни, как на естественном, так и на искусственном вскармливании при начале заболевания в первые 2 мес. жизни имела место большая частота диарей, а при начале заболевания в 3 мес. и старше чаще встречались запоры. При этом в 100% случаев гастроинтестинальный синдром отмечался при начале заболевания в возрасте 1,5-2 мес. независимо от вида вскармливания.

Зеленая окраска стула встречалась с одинаковой частотой у детей первого года жизни независимо от вида вскармливания (37% и 40% соответственно) и реже у больных старше года (10,6%). У детей на искусственном вскармливании лейкоциты в фекалиях находили реже (25,9%), а у пациентов первых трех лет жизни еще реже (10,4%), чем  у младенцев, получавших женское молоко (56,1%).  Углеводы в  кале встречались примерно с одинаковой частотой у детей, получавших заменители женского молока, и больных старше года (22,3% и 29%), но реже по сравнению с детьми на естественном вскармливании (60,3%). В большом проценте случаев отмечались отклонения в составе микрофлоры кишечника у больных первого года жизни на естественном вскармливании и больных старше года (81,1% и 92,5% соответственно).

Таблица 1 

Частота клинических проявлений гастроинтестинального синдрома у детей с пищевой аллергией

Учитывая данные, полученные при обследовании здоровых детей, о благоприятном воздействии овощного прикорма на характер стула и кишечную микрофлору, был проведен сравнительный анализ влияния гипоаллергенного овощного прикорма у больных детей, находящихся на разных видах вскармливания. У больных с атопическим дерматитом и гастроинтестинальным синдромом на естественном вскармливании без прикорма по сравнению со здоровыми детьми на том же виде вскармливания стул кашицеобразный консистенции встречался реже (31,4% и 53,5% соответственно), в 1,5 раза чаще наблюдался разжиженный (28,6% и 18,6% соответственно) и в 2,7 раза чаще была зеленая окраска фекалий (31,4, % и 11,6% соответственно) (Табл.2). У больных, получавших овощной прикорм, частота запоров была реже по сравнению с больными без прикорма (9,7% и 25,7% детей соответственно). В то же время количество больных с разжиженным стулом было одинаковым независимо от получения прикорма (28,6% и 22,6% случаев соответственно). Частота зеленого и желтого цвета фекалий была одинаковой как среди детей, получавших прикорм, так и среди детей без прикорма. У пациентов на фоне прикорма по сравнению со здоровыми детьми, также получавшими овощной прикорм, чаще наблюдался жидкий стул (61,3% и 83,7% соответственно) и его зеленая окраска (22,6% и 0% соответственно).

Таблица 2 Характеристика стула больных и здоровых детей первого года жизни на естественном вскармливании

При сравнительной оценке характера стула больных и здоровых детей первого года жизни, находившихся на искусственном вскармливании без прикорма, были также получены различия в частоте разжиженного стула: у больных его частота была выше (16% и 0% случаев), чаще наблюдалась констипация (11,1% и 3,6% соответственно). Тугой и зеленый стул встречался с одинаковой частотой у больных и здоровых детей (20,8% и 20,5% соответственно, 40,0% и 48,2% соответственно). У больных с прикормом частота указанных изменений в характере стула наблюдалась реже. Однако на фоне прикорма отличия между больными и здоровыми детьми сохранялись: у больных была выше частота разжиженного и тугого стула, констипаций, чаще встречалась зеленая окраска фекалий (Табл.3). Исследование микробного пейзажа кишечника у  больных первого года жизни с пищевой сенсибилизацией и здоровых детей проводилось в сравнительном аспекте и в динамике. У больных с пищевой сенсибилизацией на естественном вскармливании, получавших прикорм, была ниже частота обнаружения штаммов кишечной палочки, грибов рода Candida, золотистого стафилококка и энтеробактерий, не было других условно-патогенные бактерии и вульгарного протея. Однако отмечалось сниженное содержание молочнокислой флоры.

Таблица 3 Характеристика стула больных и здоровых детей первого года жизни на искусственном вскармливании

У здоровых детей на фоне прикорма на естественном вскармливании в отличие от больных практически не отмечалось изменений в содержании штаммов кишечной палочки, энтерококков. Также как и у больных детей реже встречались грибы рода Candida, золотистый стафилококк, не было вульгарного протея и других условно- патогенных микроорганизмов, и не отмечалось изменений в содержании молочнокислой флоры (Табл.4). На искусственном вскармливании у больных без прикорма отмечался рост штаммов кишечной палочки E. Coli СФ, E.Coli hem (и E.Coli lac( (26%, 38% и 26% соответственно) примерно с такой же частотой, что и у пациентов на естественном вскармливании (Табл.5). Кроме того, наблюдался рост грибов рода Candida (16%) и золотистого стафилококка (10%), отмечалось повышенное содержание энтеробактерий (14%) и сниженное количество молочнокислой флоры бифидобактерий (56%) и лактобактерий (72%).

Таблица 4 Характер отклонений кишечной микрофлоры у больных и здоровых детей на естественном вскармливании

Примечание: * - I.Р1-3≤0,02; II.Р1-3≤0,03; III.P2-4≤0,03; VI.P1-3≤0,02; VII.P1-3≤0,01; VII.P2-4≤0,02; IX.P2-4≤0,02;

** - II.P2-4≤0,001; VI.P2-4≤0,002;

У здоровых детей на искусственном вскармливании без прикорма имели место такие же отклонения в составе кишечной микрофлоры, однако почти в два раза реже по сравнению с больными отмечался недостаток молочнокислой флоры (30,1% и 56% соответственно, 25,3% и 72% соответственно). При получении прикорма у больных и здоровых детей на искусственном вскармливании отмечалось достоверное повышение активности полноценной E.Coli за счет снижения ее штамма со слабоферментативными свойствами, достоверное снижение содержания золотистого стафилококка и повышение количества молочнокислой флоры по сравнению с детьми без прикорма. Однако, несмотря на достоверное повышение количества бифидо- и лактобактерий на фоне овощного прикорма, их содержание оставалось сниженным по сравнению с рекомендуемыми нормативами.

Таблица 5 Характер отклонений кишечной микрофлоры у больных и здоровых детей на искусственном вскармливании

Примечание: * - I.Р1-2≤0,02; II.P2-4≤0,03; III.P1-2≤0,03;

III.P1-2≤0,03; VI.P1-3≤0,03; VI.P2-4≤0,03; VII.P1-3≤0,01; VIII.P1-2≤0,04;

** - VII.P2-4-≤0,001; IX.P1-3≤0,003; X.P1-3≤0,001; X.P3-4≤0,003; X.P2-4≤0,001;

Исследование кишечной микрофлоры у больных детей старше года с пищевой аллергий показало, что обнаруженные изменения микробного пейзажа носили такой же характер, как у больных и здоровых детей первого года жизни (Табл.6). Так, у пациентов этого возраста в составе микрофлоры кишечника было обнаружено пониженное содержание полноценной кишечной палочки, повышенное количество штаммов кишечной палочки и золотистого стафилококка. У большого процента детей отмечался недостаток молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий). Реже по сравнению с детьми первого года жизни обнаруживались вульгарный протей, энтерококки, грибы рода Candida и другие условно-патогенные микроорганизмы.

Таблица 6 

Больные дети в возрасте от года до трех лет с отклонениями в микрофлоре кишечника

На основании анализа полученных данных можно заключить, что при сравнительном анализе состояния микрофлоры кишечника у больных с пищевой сенсибилизацией без овощного прикорма отмечалось более высокое содержание в кишечнике условно-патогенных микроорганизмов по сравнению со здоровыми младенцами. Тогда как у здоровых детей отмечался более высокий рост E. Coli со слабоферментативными свойствами и E. Coli гемолизирующей. Овощной прикорм как у больных, так и у здоровых детей оказывал положительное влияние на характер стула, вызывая улучшение его цвета и консистенции. В отличие от здоровых детей у больных, получавших плодоовощной прикорм, содержание штаммов E. Coli, золотистого стафилококка и других условно-патогенных бактерий было достоверно ниже, чем у пациентов без прикорма. Полученные данные совпадали с результатами исследований, представленных в литературе [3].

Известно, что состав кишечной микрофлоры влияет на состояние местного иммунитета в кишечнике. Особенностями местного иммунитета кишечника в большей мере обусловлена сенсибилизация к пищевым аллергенам. Основная направленность местного иммунитета состоит в подавлении хронического воспаления за счёт местной секреции IgA. Приём пищи приводит к повышенному образованию и выделению в кишечник антител, при этом, как правило, усиливается продукция IgA. В желудочно-кишечном тракте образуется, в основном, димерная (секреторная) форма IgA, способная связывать белки с образованием комплексов, снижая, таким образом, скорость всасывания. Высокую частоту пищевой аллергии в детском возрасте, в том числе и у детей первого года жизни, можно связать с функциональной незрелостью иммунной системы и органов пищеварения. В желудочно-кишечном тракте у детей продуцируется меньшее количество IgA, СD8 Т-клеток. Недостаточность локального гуморального иммунитета у новорожденных компенсируется за счет получения секреторного IgA с грудным молоком матери. Важную роль местного иммунитета подтверждает тот факт, что у детей с дефицитом IgA пищевая аллергия встречается чаще [4-10].

Таблица 7 Содержание секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах больных, находящихся на разных видах вскармливании

Примечание: * - Р≤0,05 по отношению к здоровым детям

Состояние местного иммунитета кишечника изучалось с помощью оценки показателей секреторного иммунитета дистального отдела желудочно-кишечного тракта (sIgA1 и sIgA2), а также уровня общего IgE в копрофильтратах, как маркёра местного аллергического воспаления и уровня α-антитрипсина, как маркёра протеолитической активности. При изучении  показателей местного иммунитета было выявлено, что в копрофильтратах больных детей первого года жизни независимо от вида вскармливания концентрации sIgA1 и sIgA2 снижены (р<0,05), а IgE - повышены (р≤0,05) по сравнению со здоровыми детьми первого года жизни (табл. 7.). Отмечались различия в содержании секреторных иммуноглобулинов у детей на разных видах вскармливания. Так у больных на искусственном вскармливании содержание секреторных IgA, IgA2 и IgE были ниже. Полученные различия в содержании секреторных иммуноглобулинов на разных видах вскармливания согласуются с данными литературы о том, что в копрофильтратах детей на грудном вскармливании содержится значительно больше секреторных IgA, чем у детей на искусственном вскармливании [7, 12-14].

Таким образом, у больных первого года жизни чаще, чем у здоровых детей того же возраста отмечались такие изменения в характере стула, как разжиженный и тугой, констипация и зеленая окраска фекалий. Овощной прикорм оказывал благоприятное действие на стул у пациентов, способствуя нормализации его цвета, консистенции и устранению запоров. Однако на фоне получаемого прикорма в характере стула сохранялись такие различия между больными и здоровыми детьми, как и до введения прикорма. Анализ полученных результатов исследования показал, что имели место некоторые отличия в распределении больных и здоровых детей, имевших отклонения в составе кишечной микрофлоры. При получении овощного прикорма как на фоне естественного, так и на фоне искусственного вскармливания снижалось количество пациентов, имевших штаммы кишечной палочки, рост вульгарного протея, золотистого стафилококка и других условно-патогенных бактерий. У всех наблюдаемых больных и здоровых детей первого года жизни отмечалось сниженное содержание молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий) независимо от вида вскармливания и наличия овощного прикорма. Однако дефицит молочнокислой флоры у больных детей наблюдался в 2 раза чаще, чем у здоровых.

Список литературы

1.     Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Педиатрия. 1997. № 1. С. 63–67.

2.     Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М.: Издательский дом «Династия», 2002. 180 с.

3.     Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: Диетическая коррекция. АМН СССР. М.: Медицина, 1991. 23 с.

4.     Урсова Н.И. Особенности формирования микробиоциноза у грудных детей и дисбактериоз кишечника // Педиатрия. Consiliummedicum. 2005. Приложение № 2. С. 56–59.

5.     Brandtzaeg P. Updateonmucosalimmunoglobulin A ingastrointestinaldisease // Curr. Opin. Gastroenterol. 2010. Vol. 26. № 6. P. 554–563.

6.     Chahine B.G., Bahna S.L. Theroleofthegutmucosalimmunityinthedevelopmentoftoleranceversusdevelopmentofallergytofood // Curr. Opin. AllergyClin. Immunol. 2010. Vol. 10. № 4. P. 394–399.

7.     Gómez-Llorente C., Muñoz S., Gil A. RoleofToll- likereceptorsinthedevelopmentofimmunotolerancemediatedbyprobiotics // Proc. Nutr. Soc. 2010. Vol. 69. № 3. P. 381–389.

8.     Mantis N.J., Forbes S.J. SecretoryIgA: arrestingmicrobialpathogensatepithelialborders // Immunol. Invest. 2010. Vol. 39. № 4-5. P. 383–406.

9.     Ogawa J., Sasahara A., Yoshida T. etal. Roleoftransforminggrowthfactor- betainbreastmilkforinitiationofIgAproductioninnewborninfants // EarlyHum. Dev. 2004. Vol. 77. № 1-2. Р. 67–75.

10. Shanahan F. Nutrienttastingandsignalingmechanismsinthegut V. Mechanismsofimmunologicsensationofintestinalcontents // Am. J. Physiol. Gastrointest. LiverPhysiol. 2000. Vol. 278. № 2. G191–196.

11. Sheard N.F., Walker W.A. Theroleofbreastmilkinthedevelopmentofthegastrointestinaltract // Nutr. Rev. 1998. Vol. 46. Р. 1–8.

12. VanderSluysVeer A., Biemond I., Verspaget H.W. etal. Faecalparametersintheassessmentofactivityininflammatoryboweldisease // Scand. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 34. Suppl. 230. P. 106–110.

13. Walker A. Breastmilkasthegoldstandardforprotectivenutrients // J. Pediatr. 2010. Vol. 156. № 2. Suppl. S3–7.

14. Wilson E., Butcher E.C. CCL28 controlsimmunoglobulin (Ig) A plasmacellaccumulationinthelactatingmammaryglandandIgAantibodytransfertotheneonate // J. Exp. Med. 2004. Vol. 200. № 6. Р. 805–809.