26 мая 2018г.
Церебральный сосудистый криз является одним из наиболее часто встречающихся диагнозов, выставленных на догоспитальном этапе, при попадании пациента в приемное отделение дежурной неврологии. На предложенных клинических примерах рассмотрим несколько патологий, проявляющихся одинаковой симптоматикой в первые часы от начала ухудшения состояния пациента.
Пациентка М. 78 лет при поступлении в приемное отделение дежурной больницы предъявляет жалобы на интенсивное головокружение, тошноту, многократную рвоту. Со слов, в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Принимаемые амбулаторно препараты уточнить не может. Ухудшение состояния около 2 часов назад, когда внезапно появились вышеперечисленные жалобы. При поступлении:
1) объективно: Общее состояние больной тяжелое. Дыхание самостоятельное, адекватное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 210/100 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги.
2) неврологический статус: Сознание ясное. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная. Нистагм горизонтальный среднеразмашистый в крайних отведениях. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S. Парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительная сфера без четкой разницы сторон. Пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием с 2х сторон. В позе Ромберга неустойчива из-за выраженной атаксии. Менингеальных знаков нет.
3) на КТ головного мозга: КТ-картина хронической ишемии вещества головного мозга.
4) на ЦДС БЦА И ТКДС: Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий со стенозированием сосудов брахиоцефального ствола до 55-60%. Справа: С – образный изгиб проксимального отдела ОСА. S – образные извитости дистального отдела ВСА и V1сегмента ПА. Не прямолинейность хода интравертебральных сегментов позвоночных артерий обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Выставлен предварительный диагноз: Атеротромботический инфаркт мозга в вертебро- базилярном бассейне. Атактический синдром.
В отделении реанимации состояние пациентки улучшилось в течение 3 часов – тошнота и рвота прекратились, головокружение уменьшилось, менее чем за сутки купировалось.
Проведено дообследование:
МРТ головного мозга (через 24 часа): МР-картина единичных дисциркуляторно-дистрофических очагов, церебральной атрофии.
На основании отсутствия жалоб через 24 часа после поступления в круглосуточный стационар, купирование неврологического дефицита менее, чем за 24 часа от начала ухудшения состояния, отсутствие острой очаговой патологии на МРТ головного мозга, выставлен клинический диагноз: Транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярном бассейне.
Пациентка Б. 62 лет при поступлении в приемное отделение дежурной больницы предъявляет жалобы на интенсивное головокружение, тошноту, многократную рвоту. В анамнезе: гипертоническая болезнь (диагностирована более 20 лет назад), сахарный диабет 2 типа (состоит на учете более 15 лет). Гипотензивные и сахароснижающие препараты принимает регулярно. Контроль глюкозы крови – 1 раз в месяц в поликлинике по месту жительства. Со слов пациентки, эндокринологом неоднократно рекомендовался переход на инсулинотерапию, от которой пациентка отказывалась. Ухудшение состояния более 6 часов назад, когда внезапно появились вышеперечисленные жалобы.
При поступлении:
1) объективно: Общее состояние больной средней степени тяжести. Дыхание самостоятельное, адекватное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 84 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги.
2) неврологический статус: Сознание ясное. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная. Нистагм установочный в крайних отведениях. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S. Парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительная сфера без четкой разницы сторон. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно с 2х сторон. В позе Ромберга неустойчива из-за головокружение. Менингеальных знаков нет. 3) на КТ головного мозга: КТ-картина хронической ишемии вещества головного мозга.
4) на ЦДС БЦА И ТКДС: Необлитерирущий атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Не прямолинейность хода интравертебральных сегментов позвоночных артерий обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
5) Глюкоза крови – 17,6 ммоль/л, анализ мочи: глюкоза +++, кетоновые тела ++.
На основании отсутствия неврологического дефицита, отсутствие острой очаговой патологии на КТ головного мозга, гипергликемии в анализе крови, выставлен клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Кетоацидоз.
Пациентка Б. 63 лет при поступлении в приемное отделение дежурной больницы предъявляет жалобы на интенсивное головокружение, тошноту, многократную рвоту. Со слов, в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа. Регулярно принимает антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты, более 6 лет не обращалась к терапевту, эндокринологу, 1 раз в 2-3 недели проводит измерение уровня глюкозы крови персональным глюкометром. В памяти глюкометра сохранено более 20 измерения, показатели не превышают 12 ммоль/л. Ухудшение состояния более суток назад, когда внезапно появились вышеперечисленные жалобы.
При поступлении:
1) объективно: Общее состояние больной средней степени тяжести. Дыхание самостоятельное, адекватное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 2- в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги.
2) неврологический статус: Сознание ясное. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная. Нистагма нет. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S. Парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительная сфера без четкой разницы сторон. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно с 2х сторон. В позе Ромберга неустойчива из-за головокружения. Менингеальных знаков нет.
За время нахождения в приемном отделении (20 минут) состояние ухудшилось до тяжелого – сознание на уровне оглушения. В неврологическом статусе – без органической симптоматики.
3) на КТ головного мозга: КТ-картина хронической ишемии вещества головного мозга.
4) на ЦДС БЦА И ТКДС: Не прямолинейность хода интравертебральных сегментов позвоночных артерий обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
5) Глюкоза крови – 1,1 ммоль/л, анализ мочи: кетоновые тела ++. В биохимическом анализе крови: креатинин 1000 мкмоль/л.
На основании отсутствия неврологического дефицита, отсутствие острой очаговой патологии на КТ головного мозга, гипергликемии в анализе крови, показателей креатинина крови, выставлен клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.
Заключение. Разбора данных клинических случаев подтверждает сложность дифференциальной диагностики приступов, сопровождающихся общемозговой симптоматикой, на догоспитальном этапе, а также подтверждают разнообразие клинических проявлений осложнений сахарного диабета 2 типа.
Список литературы
1. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. ИИ. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. – 480 с.: ил.
2. Штульман Д.Р. Неврология: Справочник практ. Врача / МЕДпресс-информ, 2008. – 1024 с.
