22 мая 2016г.
В январе 2016 года в Российской Федерации официально было объявлено о начале эпидемии гриппа, вызванного штаммом A(H1N1)pdm09 (подтипы A/SouthAfrica/3626/2013 и А/California/04/2009).
Характерными чертами данного штамма являются высокая контагиозность; способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но и в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития альвеолита и тяжелой первичной вирусной пневмонии, часто мультилобарной, приводящих к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому, сердечно-сосудистой недостаточности и возможной смерти. При этом поражение респираторной системы может быть связано с вирусным повреждением ткани легких без участия бактериальной флоры. При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интерстициальный фиброз легких.
В Российской Федерации одним из первых регионов, где были зафиксированы случаи заболевания гриппом A(H1N1)pdm09, стала Ростовская область. Пик заболеваемости в нашем регионе пришёлся на январь- февраль 2016г. Общее число госпитализированных в ГБ №4 с внебольничными пневмониями за эпидемический период составило 211 человек. Средний возраст больных, среди которых незначительно доминировали женщины (50,7%), составил 56,5 лет у женщин и 53 года у мужчин.
Состояние 4,3% пациентов было тяжелым и крайне тяжелым и потребовало перевода в ОРИТ.
Цель исследования.
Изучение особенностей клиники, течения и исходов внебольничной вирусной пневмонии (ВВП), развившейся у пациентов во время пандемии гриппа A(H1N1).
Дизайн исследования.
Ретроспективное обсервационное исследование. Материалы и методы.
В статье обобщен опыт ведения пациентов с внебольничной пневмонией в эпидемический период в отделении анестезиологии-реанимации МБУЗ «Городская больница №4» г.Ростова-на-Дону. Были проанализированы истории болезни 9 пациентов, госпитализированных в ОРИТ городской больницы Ростова-на- Дону по поводу вирусной пневмонии, развившейся во время пандемии гриппа A(H1N1)pdm09 в январе - феврале 2016 г. 100% пациентов не были вакцинированы против сезонного и пандемического гриппа.
В процессе лечения больным проводился регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров: температура тела, АД, ЧСС, ПС, ЧДД, SpO2(пульсоксиметрия), ОАК, ОАМ, биохимические исследования крови; микробиологические исследования трахеальных аспиратов и мокроты; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях при поступлении в стационар и в динамике; компьютерная томография легких; ЭКГ в динамике. РНК вируса гриппа A(H1N1)pdm09 в мазках из носа определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Компьютерная томография по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки продемонстрировала значительно более высокую чувствительность.
Результаты и обсуждение.
При госпитализации были использованы шкалы IDSA|ADS, SMART-COP. 60% пациентов поступили в АРО после 4-5 дней заболевания и самолечения, 10% переведены из других ЛПУ. У 100% пациентов была обнаружена полиорганная недостаточность (преимущественно дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная), а также наличие спектра фоновых заболеваний, первыми по частоте встречаемости из которых стали хронические болезни легких, ИБС, сахарный диабет, хронический гепатит «С».
Таблица 1
Сроки госпитализации.
Пациенты
|
Время с момента заболевания до поступления в стационар
|
Умерло в группе
|
1
|
1 сут
|
-
|
1
|
4 сут
|
-
|
5
|
5 сут
|
1
|
1
|
9 сут
|
1
|
1
|
11 сут
|
1
|
90% больных отмечали на момент госпитализации одышку в покое и при физической нагрузке, сухой кашель, затруднение глотания и саднение в ротоглотке, подъемы температуры тела до 400С. У большинства больных отмечалось кровохарканье.
При физикальном исследовании у 100% выявлено наличие жесткого дыхания, у 40% - сухих рассеянных хрипов, у 30% - влажных мелкопузырчатых хрипов; признаков артериальной гипотензии и нестабильности гемодинамики, SpO2 от 78% до 90%. 3 пациента поступили в АРО с клиникой альвеолярного отека легких, который развивался стремительно, без предикторов тяжелого течения гриппа.
В лабораторных показателях было выявлено: лейкопения до 2,0 х109/л, или лейкоцитоз до 21,5 х109/л,
значительное увеличение уровня мочевины, креатинина; анемический синдром, нефритический синдром, нефротический синдром; явление метаболического ацидоза у 100% пациентов.
77% больных АРО потребовалась экстренная респираторная поддержка. Летальность составила 33%.
При проведении своевременной и адекватной респираторной поддержки (ИВЛ) у 74% происходило улучшение клинической картины заболевания, в виде увеличения насыщения крови кислородом, улучшения перфузии тканей и органов. Активная бронхосанация, тщательный подбор режимов вентиляции на аппаратах ИВЛ позволил повысить контроль за состоянием бронхолёгочной системы, и, в сроки 2-3 дней перевести пациента на самостоятельное дыхание без ухудшения респираторной динамики.
Следуя мониторингу температурной реакции при проведении специфической противовирусной терапии, а так же антибиотикотерапии, было выявлено снижение от гектических до субфебрильных цифр начиная со 2-3 дня лечения.
Всем пациентам проводилось лечение с учетом национальных рекомендаций по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа.
1. Антивирусная терапия. Осельтамивир 150 мг 2р/сут
2. Антибактериальная терапия.
Процент больных
|
Комбинация АБ-препаратов
|
30%
|
Цефалоспорины 3-го поколения + респираторные фторхинолоны
|
70%
|
Меропенем + респираторные фторхинолоны
|
3. N-ацетилцистеин: 1200 – 6000 мг/сут
4. Кислородотерапия.
5. Респираторная поддержка. ИВЛ аппаратом «Chirolog SV Aura Chirana» в режимах PCV, ACV, MLV ; Vt = 6 – 8 мл/кг; давление плато менее 30-35 см вод.ст. Уровень PEEP определялся с учетом клинической картины и составлял от 12 до 28 см вод.ст. FiO2 = 40 – 80%
6. При гипертермии – парацетамол парентерально.
7. Достижение идеальной синхронизации пациента с аппаратом, не исключая использования миорелаксантов.
8. Регулярная санация трахеобронхиального дерева.
9. Использование прональной позиции. Выводы.
Несмотря на то, что лечение больных гриппом A(H1N1)pdm09, осложнившимся тяжелой внебольничной пневмонией было этиотропным и патогенетически обоснованным, а противовирусные препараты назначались с момента госпитализации, независимо от дня болезни, летальных исходов избежать не удалось. Наибольшее число летальных исходов регистрировалось на пике заболеваемости. Подавляющее большинство умерших были госпитализированы после 5-го дня от начала болезни (вплоть до 11 дня). 7 пациентов имели сопутствующие заболевания.
Учет эпидемиологической ситуации, преморбидного фона, своевременно начатая противовирусная терапия, своевременные госпитализация, перевод в ОРИТ и респираторная поддержка могут привести к снижению летальности в группе больных тяжелыми внебольничными, ассоциированными с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, пневмониями. Также нельзя не заметить отсутствие вакцинации против сезонного и пандемического гриппа у 100% наших больных.
Список литературы
1. Грипп. Профилактика, диагностика, терапия / Лусс Л.В., Ильина Н.И. / Под ред. Р.М. Хаитова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Козлова Р.С. с соавт. Российское респираторное общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). – 2014.
3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа / Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л., Осипова Г.Л., Самсонова М.В. Российское респираторное общество. – 2013.
4. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии в период пандемии гриппа AH1N1. Шаповалова Т.Г., Рябова А.Ю., Сажина Е.Ю., Редько Н.М., Борисов И.М, Казакова В.В., Шашина М.М. 2013.
5. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н (Зарегистрировано в Минюсте России 21 декабря 2012 г. N 26264) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Пульмонология».