РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ НАХОДИВШИХСЯ НА ПРОДЛЕННОЙ ИВЛ В УЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ОРИТ

В настоящее время респираторная поддержка является одним из главных методов интенсивной терапии дыхательной недостаточности различного генеза. Активное внедрение в медицину новых технологий, с одной стороны, улучшает результаты лечения и выживаемость больных, с другой стороны несет риск осложнений. При длительной ИВЛ может развиться ряд осложнений, которые иногда сами по себе представляют угрозу жизни больного. По данным разных авторов, частота их колеблется от 21,3 до 100%. Нередко возникает два или даже три вида осложнений, причем некоторые из них, как правило, вследствие предшествующих, причем у 20,1 % из числа умерших больных они являются основной причиной смертельного исхода [1]. Лечение пациентов, которым необходима длительная ИВЛ, значительно дороже, чем расходы на интенсивную терапию пациентов, которым длительная ИВЛ не проводилась [2].
Цель работы: Проанализировать основные факторы риска развития осложнений и неблагоприятных клинических исходов у больных поливалентной ОРИТ на продленной ИВЛ.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 63 историй болезни пациентов, получавших продленную ИВЛ в комплексе интенсивной терапии ПОН различного генеза, находившихся на лечении в условиях ОРИТ МБУ «Центральная городская клиническая больница №1» г.Екатеринбург с 2010 по 2012 г. Общая популяция пациентов была дважды поделена на группы по следующим признакам: первая группа – выжившие (n=29) и умершие (n=34), вторая группа – пациенты с сепсисом (n=35) и пациенты без признаков сепсиса (n=28).
Критериями включения являлись: 1.Критическое состояние пациента;
2. ИВЛ более 96 часов; 3.Возраст 18-75 лет.
Критерии исключения: 1. Неадекватная хирургическая коррекция; 2. ХОБЛ; 3. Туберкулез; 4. Мезентериальный тромбоз; 5. Некурабельные онкобольные; 6. Гормонотерапия; 7.ТЭЛА; 8. Беременные женщины; 9. Терминальное состояние.
В ходе анализа пациентам проводилась оценка по шкале тяжести состояния АРАСНЕ II, шкале органной недостаточности SOFA, степени легочного повреждения - шкала Murray, уровень сознания - шкала Глазго, количество дисфункций по Baue, 2000г., оценивалась лечебная нагрузка- TISS, коэффициент оксигенации Po2/FiO2, гидробаланс на 1-ые и 3-ии сутки, уровень гликемии, уровень гемоглобина крови.
В качестве конечных и суррогатных точек были выделены: длительность ИВЛ, повторный перевод на ИВЛ, длительность отлучения от ИВЛ, реанимационная полинейропатия, начало энтерального питания, койко- день в ОРИТ, койко-день в стационаре, летальность в ОРИТ. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы Stata 11.2. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05
Результаты.
Проведя сравнительный анализ, мы получили следующие данные: пациенты в подгруппе умерших были достоверно исходно тяжелее что потребовало, применения более агрессивного медицинского вмешательства в первые сутки. Клинико-биохимические показатели в подгруппах были сопоставимы и соответствовали условно допустимым значениям для пациентов, находящихся в критическом состоянии (Рисунки 1, 2)


Рис.1. Тяжесть состояния, выраженность ПОН                                                         Рис.2. Лечебня нагрузка по Шкале TISS

Длительность ИВЛ в подгруппе умерших была в 1.5 раза выше, но эти данные оказались не достоверными. В 2 раза чаще пациенты в подгруппе умерших требовали повторного перевода на ИВЛ и на 6 % исходом стала полинейропатия критических состояний. Результаты представлены в Табл.1

                                                                                       Таблица 1

Технологии ИВЛ и полинейропатия в подгруппах выжившие /умершие.

Средние значения положительного гидробаланса за первые сутки в обеих подгруппах достоверно не различались, однако, за третьи сутки гидробаланс в подгруппе умерших был достоверно выше, что явилось, на наш взгляд, одной из причин развития к третьим суткам в подгруппе умерших синдрома острого легочного повреждения (Рисунки 3, 4).


Рис.3. Сопостовление гидробаланса на 1-е и 3-ии сутки


Рис.4. Коэффициент оксигенации (PaO2/FiO2) 1-е и 3 е сутки.

Что касается подгрупп пациентов, разделенных по признаку наличия либо отсутствия сепсиса, то они были сопоставимы по исходной тяжести состояния, пациенты с сепсисом потребовали более агрессивного медицинского вмешательства в первые сутки. По исходным клинико – биохимическим показателям подгруппы также не различались (Рисунок 5).


Рис.5. Тяжесть состояния, ПОН и лечебная нагрузка в подгруппах сепсис/не сепсис.

Гидробаланс в подгруппе пациентов с сепсисом был как в 1-ые, так и в3-и сутки достоверно выше, чем в группе без сепсиса. Снижение коэффициента оксигенации отмечалось к 3-м суткам в подгруппе с сепсисом, но эти изменения не были достоверными (Рисунок 6). Данные подгрупп значительно отличались и по исходам интенсивной терапии: длительность ИВЛ была достоверно выше в подгруппе пациентов с сепсисом, в 2 раза чаще пациентам с сепсисом требовался повторный перевод на ИВЛ, на 12% чаще исходом стала полинейропатия критических состояний, а летальность выше на 11% (Рисунок 7)


Рис.6. Сопоставление гидробаланса и коэффициента оксигенации в подгруппах сепсиса /не сепсис на 1-е и 3-е сутки

Рис.7. Технологии ИВЛ и клинический исход.

Выводы: В ходе работы сформулированы предварительные результаты.
1. Факторами, оказывающими влияние на суррогатные и конечные показатели клинического исхода у больных поливалентного ОРИТ на продленной ИВЛ являются : исходная тяжесть состояния пациентов; наличие и выраженность ПОН и ОРДС; высокая частота развития полинейропатии.
Высокая частота повторного перевода на ИВЛ сопровождается более высокой степенью лечебной нагрузки на больного.
2 Проведение продленной ИВЛ при тяжелом сепсисе характеризуется: развитием, достоверно, большей частотой полинейропатии; более длительным сроком ИВЛ; более частым повторным переводом на ИВЛ.
3. Точные прогностические критерии неблагоприятного течения критического состояния, при проведении продленной ИВЛ будут сформулированы после проведения многофакторного и ROC анализа.

Список литературы

1. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка — М. - Медицина, 1997.- 320 с.
2. Boles J-M et all Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
3. Esteban A, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; 159: 512–518.
4. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P, et. al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than non-ventilated patients. Clin Nutr. 2006. Vol. 22, N 4. P. 161-169.