03 января 2016г.
В настоящее время, не смотря на современную диагностику, многочисленные исследования в области иммунитета и главной этиологической роли частой респираторной заболеваемости у детей, группа часто болеющих детей (ЧБД) до сих пор актуальна [1]. В многочисленных исследованиях показано, что в первую очередь, главная роль отводится персистирующим вирусам и бактериям, таким как микоплазмы, хламидии, токсоплазмы, герпесвирусной инфекции (ГВИ) [3,4]. Персистируя долгое время в организме, происходит нарушение защитных механизмов иммунной системы, снижается резистентность организма к антигенной нагрузке, что приводит к частой респираторной заболеваемости [2]. Ведущую роль по исследованиям зарубежных и отечественных ученых занимает ГВИ. В большинстве случаев происходит, в результате персистирования, поражение верхних отделов дыхательной системы, а именно аденотонзиллярной системы (около70%). В меньшей степени поражаются нижние отделы дыхательной системы, но очень часто приводит к осложнениям виде пневмонии, плеврита, бронхообструкции [5]. К сожалению, не смотря на доступность методов диагностики ГВИ, в амбулаторной практике группа ЧБД продолжает существовать.
Можно привести несколько простых примеров, как ГВИ «маскируется» под частую острую респираторную инфекцию, что в результате приводит к развитию осложнений течения заболевания или хронического очага инфекции.
Пример 1. Мальчик К, 6 месяцев. После посещения родственников, где проконтактировал с ребенком, посещающим ДДУ, заболел ОРЗ. Мама предъявляла жалобы на обильное серозное отделяемое из носа, температуру тела до 37,6 градусов. При осмотре ребенка выявлено: состояние удовлетворительное, кожа бледная, сухая, зев умеренно гиперемирован, из носа серозное обильное отделяемое, дыхание жесткое, хрипов нет, увеличение заднешейных лимфатических узлов до 1 см, живот мягкий, безболезненный, печень +1,0+1,0+1/3 из - под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул, мочеиспускание в норме. Данное ОРЗ имело затяжной характер (до 14 дней), не смотря на стандартное лечение по рекомендациям ВОЗ. Через 20 дней после выздоровления, ребенок заболел вновь. ОРЗ протекало по такому же сценарию. Было проведено обследование ребенка: ОАК признаки анемии, ускорение СОЭ до 25 мм/час, лимфоцитоз. ОАМ б/о. Кал на я/г отр. Соскоб на э/б отрицательно. Б/х крови увеличение серомукоидов. УЗИ внутренних органов б/о. ИФА крови: IgM ЦМВ положительно, IgG ЦМВ 1:3200, IgM VGA ВЭБ отрицательно, IgG EA ВЭБ отрицательно, IgG EBNA ВЭБ отрицательно, IgM, IgG ВПГ отриц., Micoplasma pneumonia IgM, IgG отриц.,Chlamydia psittaci/pneumonia IgM, IgG отриц., Toxoplasma gontii IgM, IgG отриц. ПЦР крови на ЦМВ положительно. В результате проведенного обследования ребенку был поставлен диагноз: Острая цитомегаловирусная инфекция, типичная, не осложненная. Назначена этиотропная терапия.
Таким образом, пример показывает, что в клинической картине течения ОРЗ у данного ребенка присутствовал лишь один симптом, заболевание имело затяжной характер, но не осложненное течение. При своевременном обследовании и лечении ГВИ не приведет к развитию не желательных последствий.
Пример 2. Мальчик 5 лет, относится к группе ЧБД с 2 лет. При заболевании ОРЗ (более 7 раз в год), каждый раз осложняется виде острого катарального отита. Состоит на учете у ЛОР врача с диагнозом аденоиды 2 степени, проводится соответствующая терапия. При осмотре ребенка выявлено: жалобы на боль в ушах, состояние удовлетворительное, кожа бледная, сухая, зев ярко гиперемирован, аденоиды 2 степени, из носа серозное обильное отделяемое, дыхание жесткое, хрипов нет, увеличение заднешейных и переднешейных лимфатических узлов до 1 см, живот мягкий, безболезненный, печень +3,0+3,0+1/3 из под края реберной дуги, селезенка пальпируется на 1 см из под края реберной дуги, стул, мочеиспускание в норме. Было проведено обследование ребенка: ОАК признаки анемии, ускорение СОЭ до 20 мм/час, лимфоцитоз, моноцитоз. ОАМ б/о. Кал на я/г отр. Соскоб на э/б отр. Б/х крови увеличение серомукоидов. УЗИ внутренних органов б/о. ИФА крови: IgM ЦМВ, IgG ЦМВ отриц., IgM VGA ВЭБ положительно, Ig GEA ВЭБ положительно, Ig GEBNA ВЭБ отрицательно, IgM ВПГ положительно, IgG ВПГ отриц., Micoplasma pneumonia IgM, IgG отриц., Chlamydia psittaci/pneumonia IgM, IgG отриц., Toxoplasma gontii IgM, IgG отриц. ПЦР крови на ВЭБ и ВПГ положительно. В результате проведенного обследования ребенку был поставлен диагноз: Сочетанная ГВИ (ВПГ ВЭБ), острое течение, типичная, осложненная. Ребенку проведена этиотропная и симптоматическая терапия. При наблюдении в динамике после лечения ОРЗ стали реже и без осложнений.
Таким образом, данный пример показывает, что долгая персистенция в организме ГВИ может привести к осложнениям и развитию хронической патологии. Своевременное лечение и диагностика позволила исключить данного ребенка из группы ЧБД.
Пример 3. Мальчик 4 года, относится к ЧБД с 2 лет. На протяжении 2 лет ОРЗ более 8 раз в год осложняющиеся пневмонией, лакунарными ангинами. При осмотре выявлено: состояние удовлетворительное, кожа бледная, сухая, зев ярко гиперемирован, миндалины 3 степени, пробки в лакунах казеозные, признак Гизе, из носа серозное обильное отделяемое, дыхание жесткое, хрипов среднепузырчатые справа, увеличение заднешейных и переднешейных лимфатических узлов до 1 см, живот мягкий, безболезненный, печень
+3,5+3,5+1/3 из под края реберной дуги, селезенка пальпируется на 2 см из под края реберной дуги, стул, мочеиспускание в норме. Было проведено обследование ребенка: ОАК признаки анемии, лейкоцитоза, ускорение СОЭ до 50 мм/час, лимфоцитоз, моноцитоз. ОАМ б/о. Кал на я/г отр. Соскоб на э/б отр. Б/х крови увеличение серомукоидов. УЗИ внутренних органов гепатоспленомегалия . Rg ОГК правосторонняя нижнедолевая пневмония. ИФА крови: IgM ЦМВ ,IgG ЦМВ отриц, IgM VGA ВЭБ положительно, Ig GEA ВЭБ положительно, Ig GEBNA ВЭБ 55,6,IgM ВПГ ,IgG ВПГ отриц.,Micoplasma pneumonia IgM, IgG отриц., Chlamydia psittaci/pneumonia IgM, IgG отриц., Toxoplasma gontii IgM, IgG отриц. ПЦР крови на ВЭБ положительно. В результате диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичный, средней степени тяжести, осложненный. Осл: внебольничная правосторонняя, нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, не осложненная. Соп: хронический тонзиллит, декомпенсированный. Ребенку проведено соответствующее этиотропное и симптоматическое лечение. Через 1 год с учета по ЧБД ребенка сняли.
Таким образом, данный пример показывает, что снижение защитных функций организма в результате долгой вирусной персистенции, привело к развитию хронической патологии и опасным осложнениям со стороны дыхательной системы.
Пример 4. Девочка 1 год. С 6 месяцев ежемесячно ОРЗ сопровождающиеся острым обструктивный бронхитом. По результатам консультации аллерголога, возможно, поставить диагноз: угрожаемый по развитию БА. Базисная терапия не назначена. При осмотре выявлено: состояние удовлетворительное, кожа бледная, сухая, зев ярко гиперемирован, из носа серозное обильное отделяемое, дыхание жесткое, хрипы сухие, рассеянные по всем полям, одышка экспираторная умеренная, выдох удлинен умеренно, увеличение заднешейных и переднешейных лимфатических узлов до 1 см, живот мягкий, безболезненный, печень +1,5+2,5+1/3 из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул, мочеиспускание в норме. Было проведено обследование ребенка: ОАК признаки анемии, лейкоцитоза, ускорение СОЭ до 15 мм/час, лимфоцитоз, моноцитоз. ОАМ б/о. Кал на я/г отр. Соскоб на э/б отр. Б/х крови увеличение серомукоидов. УЗИ внутренних органов гепатоспленомегалия . Rg ОГК признаки бронхообструкции. ИФА крови: IgM ЦМВ положительно ,IgG ЦМВ 1:1600, IgM VGA ВЭБ, Ig GEA ВЭБ, Ig GEBNA ВЭБ отрицательно ,IgM ВПГ ,IgG ВПГ отриц.,Micoplasma pneumonia IgM, IgG отриц., Chlamydia psittaci/pneumonia IgM, IgG отриц., Toxoplasma gontii IgM, IgG отриц. ПЦР крови на ЦМВ положительно. В результате диагноз: Острая цитомегаловирусная инфекция, типичная, осложненная. Осл: острый обструктивный бронхит. Ребенку проведено соответствующее этиотропное и симптоматическое лечение. В возрасте 2,5 лет с учета по ЧБД ребенка сняли.
Таким образом, данный пример показывает, что «маскировка» ГВИ в виде бронхообструктивного синдрома, медленно угнетала иммунитет и при отсутствии диагностики и лечения ребенку в возрасте одного года был бы выставлен диагноз БА и с соответствующей базисной терапией.
Выше были описаны случаи острого течения ГВИ, однако по данным научной литературы за последние годы, существуют определенные критерии к постановке диагноза по специфическим антителам IgG. При обнаружении IgG в титре более 1:300 или его нарастание в течение 3 месяцев, можно полагать о течении ГВИ, которая так же нуждается в лечении.
Пример 5. Мальчик 6 лет, к группе ЧБД относится с 3 лет. Каждое ОРЗ (до 8 раз в год) сопровождается острым (простым) бронхитом. При осмотре выявлено: состояние удовлетворительное, кожа бледная, сухая, зев ярко гиперемирован, миндалины гипертрофированы 2 степени, из носа серозное обильное отделяемое, дыхание жесткое, хрипы единичные среднепузырчатые по всем полям, увеличение заднешейных и переднешейных лимфатических узлов до 1 см, живот мягкий ,безболезненный, печень +1,0+1,0+1/3 из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул, мочеиспускание в норме. Было проведено обследование ребенка: ОАК признаки анемии, лейкоцитоза, ускорение СОЭ до 15 мм/час, лимфоцитоз, моноцитоз. ОАМ б/о. Кал на я/г отр. Соскоб на э/б отр. Б/х крови увеличение серомукоидов. УЗИ внутренних органов без патологии . Rg ОГК признаки бронхита. ИФА крови: IgM ЦМВ отрицательно ,IgG ЦМВ 1:3200, IgM VGA ВЭБ, Ig GEA ВЭБ, Ig GEBNA ВЭБ отрицательно ,IgM ВПГ ,IgG ВПГ отриц.,Micoplasma pneumonia IgM, IgG отриц., Chlamydia psittaci/pneumonia IgM, IgG отриц., Toxoplasma gontii IgM, IgG отриц. ПЦР крови на ЦМВ отрицательно. В результате диагноз: Цитомегаловирусная инфекция, персистирующее течение, типичная, не осложненная. Соп: гипертрофия небных миндалин 2 степени. Ребенку проведено соответствующее этиотропное и симптоматическое лечение. В возрасте 7 лет с учета по ЧБД ребенка сняли.
Таким образом, данный пример показывает, что при обследовании важно так же учитывать наличие IgG и их титров, для постановки диагноза, даже если в крови не находим подтверждение острого процесса.
Таким образом, в результате приведенных примеров можно сделать вывод о многообразии клинической картины, осложнений персистирующей ГВИ. Главное в группе ЧБД очень тщательно проводить именно этиологическое исследование причины частой респираторной заболеваемости и не всегда отсутствие IgM означает, что не нужно проводить этиотропное лечение. Это важно помнить, поскольку оставаясь, долгое время в организме ГВИ способна влиять на все звенья иммунитета, поражая органы и системы организма приводя к развитию хронической патологии, снижению уровня жизни и нарушению адаптации в обществе.
Список литературы
1. 1.Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А., Огнева М.Л. Часто болеющие дети. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003; 180.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. - М.: Контимед, 2001; 68.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. - М., 2002; 73.
4. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. 2005; 1: 66-73.
5. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни. Приоритет - вакцинопрофилактика. // Практика педиатра. 2006; 12: 5-7.
