26 мая 2018г.
Несмотря на проводимую более 50 лет вакцинопрофилактику и высокий охват прививками детского населения коклюш по-прежнему остается актуальной проблемой для практического здравоохранения, поскольку заболеваемость этой управляемой инфекцией остается на высоком уровне. По данным ВОЗ в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60.000.000 человек и умирает около 1.000.000 детей.
В настоящее время во многих странах (США, Австралия, Нидерланды, Канада и др.), несмотря на высокий охват вакцинацией детского населения, идёт эпидемия коклюша. Ревакцинация от коклюша в этих странах проводится детям в возрасте 4-6 и 14-17 лет и взрослым старше 18 лет, поскольку протективный иммунологический фон, создаваемый прививками, предохраняет от развития болезни только в первые годы после проведённой иммунизации. В Российской Федерации вакцинация детей проводится до года, а ревакцинация в возрасте 6 лет введена лишь в отдельных регионах в рамках региональных программ иммунизации.
За последние 10 лет в России заболеваемость коклюшем у взрослых возросла почти в два раза. В 2014-м году было зарегистрировано 4705 случаев коклюша, что составило 3, 23 на 100.000 населения. Большинство заболевших (65 %) были привиты. Однако данные официальной статистики не отражают реальную ситуацию по заболеваемости коклюшем, поскольку на практике диагностируется не более 10 - 12 % случаев этой болезни. В 2015-м году в различных областях и регионах России зарегистрирован десятикратный рост заболеваемости коклюшем, причем среди заболевших большую долю составляют дети от 7 до 14 лет.
Рост показателя заболеваемости коклюшем может быть связан с различными причинами: применением более чувствительных методов исследования (полимеразная Цепная реакция), изменением антигенной структуры возбудителя, недостаточный эффективностью современных вакцин, не продолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией.
Несмотря на то, что коклюш считается детской инфекцией, в возрастной структуре заболевших в последние годы преобладают подростки и взрослые, которые в большинстве случаев переносят его в атипичной форме. Таким образом, подростки и взрослые являются главным источником заражения в семьях грудных и не вакцинированных детей, у которых коклюш протекает очень тяжело.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём и возможна только при тесном общении с больным или носителем. Вакцинированные так же могут быть носителями возбудителя коклюша и участвовать в эпидемическом процессе распространения инфекции. Индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1. Характерен осенне-зимний подъем заболеваемости.
В настоящее время коклюш у не привитых людей сохраняет все свои типичные признаки: инкубационный период составляет от 3 до 14 дней, начало заболевания постепенное, с нарастанием в динамике сухого кашля. При этом симптомы интоксикации и лихорадка отсутствуют, самочувствие больных нарушено незначительно. Далее кашель становится приступообразным, спастическим, длящимся от одной до шести недель. Приступ кашля при коклюше состоит из серии коротких кашлевых толчков на выдохе с последующим интенсивным вдохом, который сопровождается свистящим звуком. Приступ заканчивается отхождением вязкой стекловидной мокроты.
У подростков и взрослых коклюш может протекать типично, может осложняться бронхитом и пневмонией. Но все же, чаще он имеет атипичную форму и проявляется длительным кашлем, по поводу которого пациенты получают не эффективную терапию у врачей аллергологов и отоларингологов.
Нередко такие лица направляются в специализированные пульмонологические отделения с целью выяснения причин длительного кашля. Это происходит значительно позже начала манифестации коклюша, к этому времени стирается клиническая симптоматика и нормализуются лабораторные показатели. Но даже в условиях стационара у многих пациентов истинная причина резистентности к проводимой терапии так и остается неизвестной.
По данным исследователей, диагноз коклюшной инфекции верифицируются лабораторными методами только у 59 % больных (в 12 % бактериологическим и в 88% серологическим методами). У привитых лиц о коклюше свидетельствует увеличение или уменьшение в четыре и более раз уровня специфических иммуноглобулинов или уровня антител в парных сыворотках, взятых с интервалом не менее двух недель.
При отрицательном результате лабораторных исследований и типичный картине заболевания для диагностики коклюша можно использовать статистические значимые предикторы: отсутствие вакцинации, возраст до одного года, лимфоцитарный лейкоцитоз более 15, при нормальной СОЭ и контакт с длительно кашляющим лицом.
Целью нашей работы было исследовать группу детей, прошедших диагностику и лечение в пульмонологическом стационаре республиканской детской клинической больницы г. Ижевска с различной нозологией, длительно кашляющих, имеющих в анамнезе клинику коклюша и не поддающихся лечению при использовании соответствующих диагнозам клинических рекомендаций. Был проведен анализ 140 историй болезни детей в возрасте от 4до 17 лет, госпитализированных в 2016-2017 г. Этим пациентам было проведено исследование РПГА на коклюш и паракоклюш.
В течение 2016-2017 г. в пульмонологическом отделении РДКБ г. Ижевска проходили обследование и лечение 1750 детей с различной пульмонологической патологией. Среди них с подозрением на перенесенную коклюшную инфекцию было выявлено 140 детей, что составило 8% от числа всех госпитализированных. Среди этих пациентов только у 7% был зафиксирован контакт с инфекционным больными, имеющими симптомы длительного кашля. Из 140 пациентов у 57 (что соответствует 40,7%) титр коклюшных антител оказался более, чем 1:80 (это пограничное значение, согласно инструкции по применению коклюшно-паракоклюшного диагностикума, при значении выше которого можно говорить о перенесенном коклюше). Все дети были привиты вакциной АКДС.
Из 140 детей, у которых отмечался упорный кашель и данные анамнеза не исключали перенесенную коклюшную инфекцию, с диагнозом бронхит в отделении проходили лечение 70 пациентов (50 %). Не купирующийся кашель в этой группе пациентов до момента госпитализации продолжался от 6 до 8 недель. Попытки лечить этих заболевших в амбулаторных условиях не привели к успеху, и они были направлены в пульмонологический стационар. Значительные титры к коклюшной инфекции оказались у 43 детей с диагнозом бронхит, что составило 75,4% от всех, имевших высокий титр коклюшных антител. Только у 2 детей был выявлен контакт с длительно кашляющим лицом.
Детей, госпитализированных с диагнозом бронхиальная астма, среди обследуемых было 58 человек (41,4%). У 9 из них оказались высокие титры коклюшных антител, (15,8% среди всех пациентов с подтверждением перенесенной коклюшной инфекции). До поступления в стационар кашель их беспокоил от 2 до 6 недель, все получали терапию противоастматическими препаратами. Эти дети поступали в стационар в тяжелом состоянии и требовали проведения усиленной противоастматической терапии. Только у 1 ребенка выявлен контакт с длительно кашляющим лицом.
Пациентов, с диагнозом пневмония среди длительно кашляющих детей, госпитализированных в пульмонологический стационар, оказалось 12, что составило 8,5% от всех с подозрением на перенесенную коклюшную инфекцию. Длительный кашель до поступления в клинику продолжался от 2 до 4 недель. У 5 из их были зарегистрированы высокие титры антител, что составило 8,8% среди всех детей с перенесенным коклюшем.
Выводы:
1. В специализированные пульмонологические стационары в последние годы поступает до 8% детей с подозрением на недавно перенесенную коклюшную инфекцию, среди которых у 40,7% этот диагноз подтверждается клиническими проявлениями коклюша в анамнезе и лабораторными исследованиями.
2. Все дети с подтверждением коклюшной инфекции были вакцинированы против коклюша согласно прививочному календарю. Эпидемиологический анамнез выявлен лишь у 7% пациентов.
3. Среди детей пульмонологического стационара, с подтверждением перенесенной коклюшной инфекции методом РПГА, наибольшая доля приходится на пациентов с диагнозом бронхит (75,4%). Значительно реже это дети с бронхиальной астмой (15,8%), с диагнозом пневмония -8,8% пациентов.
4. У детей с бронхиальной астмой коклюшная инфекция вызывает тяжелое обострение, требующее интенсивной противоастматической терапии.
5. Рост заболеваемости коклюшем диктует необходимость применения ПЦР для наиболее раннего выявления этой инфекции на уровне амбулаторной помощи и назначения соответствующей антибактериальной и усиленной противоастматической терапии.
Список литературы
1. Иозефович О.В., Карит С.М. ,Каплина, С.П., Гостев В.В. , Сидоренко С.В., Калиногорская О.С., Кветная А.С.,. Тимофеева Е.В , Окунева М.А. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5(66) 2012 С.56-59
2. Таточенко В.К. Коклюш-недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии. 2014.№13(2). С. 78-82
3. Николаева И.В. Коклюш на современном этапе/ И.В.Николаева, Г.С. Шайхиева//Вестник современной клинической медецины.-2016.-Т.9, вып.2.-С.25-29.
4. Письмо Роспотребнадзора РФ № 01/2412-16-31 от 29.02.2016 “О разъяснении эпидемиологической целесообразности ревакцинации против коклюша”. 2016
5. Степаненко А.В., Миндлина А.Я. Управление рисками развития эпидемиологического процесса коклюша: упущенные возможности и новые перспективы.//Медицинский альманах -2017-№4(49). С. 83-85
