03 января 2016г.
Проблема депрессивных расстройств является одной из актуальных для теории и практики современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) общая распространенность большого депрессивного расстройства составляет в среднем 5% населения, среди пациентов общей практики – 33%, риск заболевания в течение жизни – более 20%. Более 25% обращений пациентов к врачам общей практики связано с депрессиями, при этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются как таковые. [1, 2, 5].
На протяжении последнего десятилетия во всем мире депрессивные состояния приобретают угрожающие масштабы, наносят экономический вред обществу. Повышение риска осуществления аутоагресивних действий у больных с депрессивными расстройствами свидетельствует о несомненной актуальности проблемы эффективного и адекватного лечения депрессивных расстройств, имеющей как медицинское, так и социальное значение [3, 4, 6].
Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования цель которого: разработка комплексной терапии больных с депрессивными расстройствами и высоким суицидальным риском.
Для решения поставленной цели нами с позиций системного подхода было проведено комплексное обследование 95 больных обоих полов возрасте 18 – 55 лет с, совершившими суицидальную попытку и находящимися на обследовании и лечении с диагнозом Рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0, F33.1, F33.2).
Как показали результаты в клинической картине депрессивных расстройств у обследованных больных наиболее характерны предъявляемые жалобы на сниженный фон настроения (79,5±2,8% обследованных), подавленность (46,2±3,4%), плаксивость (37,4±3,3%), чувство грусти, тоски (39,5±3,3%), чувство тревоги, постоянного внутреннего напряжения (44,6±3,4%), нежелание общаться со сверстниками (42,3±3,4%), плохую переносимость шума и яркого света (35,6±3,3%), головные боли (45,2±3,4%), головокружения (33,7±3,2%), мышечное напряжение (37,4±3,3%), мышечные боли (22,4±2,8%), парестезии (33,1±3,2%), нарушения цикла сон- бодорствование (76,2±2,9%), общую слабость, вялость и быструю утомляемость (56,2±3,4%), состояния растерянности (64,7±3,3%), явления повышенной восприимчивости к ранее нейтральным раздражителям (73,2±3,1%).
Особенностью депрессивных расстройств явилась их массивная соматизация, характеризующаяся полиморфными вегето-висцеральными расстройствами - 68,7% обследованных.
На основе данных анамнеза, клинико-психопатологического исследования и показателей по шкалам Гамильтона, Монтгомери-Айсберга и Больничной шкале тревоги и депрессии выделены следующие варианты психопатологической симптоматики: тревожный в 44,3% случаев, неврастенический 38,9% и тревожно- тоскливый в 16,8% случаев.
При клинической оценке выявлены некоторые гендерные различия. Так если в тоскливом и астеническом диапазонах соотношение мужчин и женщин составляло около 1:1,5, то в тревожном диапазоне было отмечено незначительное преобладание мужчин (p < 0.05)
Корреляционный анализ общих характеристик расстройств тоскливого диапазона выявил следующие статистически достоверные (р<0,05) закономерности. У женщин по сравнению с мужчинами депрессивные эпизоды характеризовались большей выраженностью как тоскливого, так и тревожного компонента депрессии, регистрируемых в соответствии со шкалой Гамильтона. Чаще чем у мужчин отмечались тенденции к вегетативным кризам, учащению сердцебиений, аритмиям, желудочно-кишечным синдромам.
В ходе исследования нами была проведена оценка пре- и постсуицидального периодов. Пресуицидальный период у подавляющего большинства обследованных (89,3%) носил острый характер, длительностью от нескольких минут до суток. В постсуицидальном периоде отмечалась редукция депрессивной симптоматики, негативным отношением к совершенной суицидальной попытке.
Для мужчин характерен более высокий показатель завершенных суицидов, что объясняется выбранным ими методом. Мужчины чаще используют огнестрельное оружие, повешение или выбрасиваются с высоты. Женщины чаще выбирают передозировку лекарственными препаратами или наносят самопорезы.
Анализируя особенности метаболических нарушений в системе биогенных аминов у обследованных больных, выявлено, что у пациентов с суицидальным поведением, наблюдалось снижение экскреции адреналина в ночной период и норадреналина днем, повышение уровня серотонина и снижение концентрации мелатонина в крови.
Показательным было значительное снижение соотношения мелатонин/серотонин в группе пациентов с высоким уровнем депрессии, которое статистически достоверно отличалось от аналогичного показателя у здоровых лиц и у пациентов с баллом депрессии меньшим чем 13 (Шкала Гамильтона). Для пациентов с выраженным депрессивным фоном характерным было достоверное уменьшение экскреции норадреналина как днем так и ночью. В целом у лиц с суицидальным поведением выявлена низкая активность симпатоадреналовой системы в дневной и ночной периоды, возрастание уровня серотонина в крови и уменьшение содержимого мелатонина в плазме. Эти метаболические изменения зависели от нозологических признаков, выраженности депрессивных нарушений.
В настоящее время в терапии рекуррентной депрессии используется комплексный подход, включающий в себя применение нормотимиков, антипсихотиков, антидепрессантов, а также интенсивные психотерапевтические и психоообразовательные мероприятия. К препаратам первой линии выбора независимо от фазы и этапа заболевания относятся нормотимики, которые должны назначаться уже на начальных этапах заболевания с их последующим длительным приемом. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся карбонат лития, вальпроаты, а также ламотриджин.
В нашем исследовании выбор ламотриджина как препарата для аугментированной («усиленной») терапии в виде комбинации с антидепрессантами СИОЗС и СИОЗН обусловлен минимальными побочными эффектами и межлекарственными взаимодействиями, низкой поведенческой токсичностью.
В целом ламотриджин в комбинированоой терапии с антидепресантами (СИОЗС, СИОЗСН) оказался эффективен у 91,9% больных, у 68,1% отмечалось полное, а у 23,8% частичное купирование депрессивной симптоматики.
На фоне применения ламотриджина нами отмечена редукция аффективной симптоматики, изчезновение суицидальных мыслей, нормализация фона настроения, стабилизация вегетативного статуса, нормализация цикла сон-бодорствование. Происходило повышение психофизической активности больных, увеличение уверенности в собственных силах и возможностях, что позволяло расширять контакты с окружающими, возобновлять привычный двигательный режим. К концу девятой недели заметно улучшались когнитивные показатели. Все вышеперечисленное способствовало более успешной психосоциальной адаптации больных.
Необходимо отметить, что для коррекции депрессивных расстройств помимо фармакотерапии применялись комплексные психокоррекционные программы, предусматривавшие поэтапное введение психотерапевтических методик в зависимости от личностных особенностей больных и содержательной части психотерапии. В состав вышеуказанных программ входят следующие психотерапевтические методики: рациональная, личностно-ориентированная, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, тренинг когнитивных, профессиональных и социальных навыков. Также неотъемлемым компонентом психотерапевтического вмешательства является психообразовательная работа с больными депрессивными расстройствами и их родственниками.
Проведенное катамнестическое исследование (12 месяцев) показало высокую эффективность предлагаемой комплексной системы для терапии депрессивных расстройств с высоким риском суицидального поведения.
Список литературы
1. Марута Н.А., Семикина Е.Е. Новые возможности терапии депрессивных расстройств. // – Український вісник психоневрології. Том 15, вип. 3 (52), 2007. С. 89-94.
2. Михайлов Б.В. Психогенные расстройства и проблемы психотерапии // Международный психиатрический, психотерапевтический и психоаналитический журнал. – 2007. – Т. 1, № 1. – С. 84 – 89.
3. Пилягина Г.Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов). / Г.Я. Пилягина // Таврический журнал психиатрии. – 2002. – №2(19) . – С. 52-56.
4. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии (Современная терапия) // Харьков: Торнадо, 2003. – 350 с.
5. Чабан О.С., Тревога, депрессия и боль. // – Здоров’я України. №3 (22), 2012. С. 4.
6. Чуприков А.П. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине / А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина // Український вісник психоневрології. – 2002. – №10(2). – 154-157.
