Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ФАКТОР В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
22 мая 2016г.

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) - многофакторное, полиэтиологическое заболевание.

Проблема полипов носа остается актуальной, поскольку  основные аспекты этой патологии (этиологические, патогенетические, иммунологические, лечебные) до конца не решены во всем мире. Заболевание сопровождается снижением качества жизни пациента.

Распространенность ХПРС в популяции колеблется от 1 до 4 %, соотношение мужчины: женщины- 2,3: 1. Факторами, предрасполагающими к развитию ХПРС являются аллергия, непереносимость аспирина, вазомоторный ринит, хронический и рецидивирующий риносинусит, в меньшей степени генетические факторы и загрязнения окружающей среды. У 50-60% больных хроническим полипозным риносинуситом развивается бронхиальная астма.

Учитывая данные последних позиционных документов по риносинуситам и полипам носа (Европейские документы EAACI – EPOS (2007, 2012), полипы носа являются проявлением «особой формы хронического риносинусита», обусловленной бактериальной или грибковой инфекцией с формированием хронического эозинофильного воспаления.

Ведущее значение из бактериальной инфекции придается золотистому стафилококку и теории о суперантигене. В серии  исследований C. Bachertс  et al.  (2001)  установили повышенное  содержание специфического IgE к золотистому стафилококку в ткани полипов носа, предполагая, что энтеротоксин золотистого стафилакокка может играть роль суперантигена, который провоцирует гипериммунную реакцию и вызывает бурный рост полипов носа, а также развитие сопутствующей бронхиальной астмы. Исследования последних лет показали, что обсеменение золотистым стафилококком в среднем носовом ходе у больных с хроническим полипозным риносинуситом значительно выше (63,6%), чем у больных с хроническим риносинуситом (27,3%).

P.Gevaert, H.Riechelmah 2006 указывают на возможность интраэпителиального расположения золотистого стафилококка при колонизации его от 70% до 90% у больных с хроническим полипозным риносинуситом.

В последнее время стало известно, что проникать внутрь клеток и персистировать в них, помимо облигатных внутриклеточных паразитов - хламидий и микоплазм способны многие другие микробы.   Частота выявления хламидии по данным литературы, колеблется в значительных пределах – от 3до 52%.

Наличие возможности проникать в эпителиальные клетки респираторного тракта отмечено у пиогенного стрептококка. А.Г. Баланцев и соавт. Придают значение в развитии полипозного риносинусита эндотоксину грамнегативной микрофлоры который контактирует практически со всеми компонентами клеточного иммунитета, вызывая каскадные нарушения в процессе иммунного ответа.

В литературе имеются сообщения о выявлении Chl.pneumoniaе и M.рneumoniaе у больных ХПРС при исследовании слизистой оболочки нижних носовых раковин методом прямой иммунофлюоресценции.

В последние годы активно обсуждается вопрос о значении микотической инфекции в развитии полипозных риносинуситов. В то же время J.U. Ponikau, E.B. Kern считают, что развитие эозинофильного воспаления может быть проявлением врожденной иммунной защиты против «экстрамукозных» грибов по типу известной роли эозинофилов в защите организма от нефагоцитируемых паразитов.

R. Mladina et. al., 2008, пользуясь методом сканирующей спектральной микроскопии, у всех больных «диффузным назальным полипозом» на поверхности полипов носа выявили бактериальные биопленки (bacterial biofilms).

Согласно современным представлениям о патогенезе хронического полипозного риносинусита можно предположить, что образавиние полипов носа происходит в результате особой формы хронического риносинусита, при которой под действием инфекционных антигенов (суперантигенов) на фоне нарушения иммунного гомеостаза идет формирование персистирующего иммунного воспаления, ведущего к ремоделированию слизистой оболочки носа и развитию продуктивного процесса.

Согласно документам EPOS-2007 одной из задач в проблеме ХПРС является изучение микробного фактора в патогенезе этого заболевания.

До недавнего времени в лечении хронических полипозных риносинуситов было общепринятым только хирургическое удаление полипов. Стремление к радикальному хирургическому удалению полипов носа со вскрытием всех околоносовых пазух не исключает рецидивов полипозного процесса. В настоящее время хронический полипозный риносинусит, с учетом патогенетического обоснования формирования полипов носа считается изначально не хирургическим заболеванием, а болезнью, требующей медикаментозного лечения. Медикаментозная консервативная терапия обоснована известными на сегодня патогенетическими механизмами, ведущими к формированию хронического персистирующего иммунного эозинофильного воспаления слизистой оболочки носа в конечном итоге с образованием полипов. Лечение направлено на предупреждение образования полипов, их роста и ограничение рецидивирования полипов после хирургического удаления.

До последнего времени единственным метод лечения данного заболевания с доказанной эффективностью – кортикостероидная терапия, к сожалению, обладающая рядом побочных эффектов и далеко неэффективная. Она может проводиться в виде коротких курсов лечения системными препаратами, либо в виде длительных курсов топической терапии интраназальными формами кортикостероидов. В связи с связи с общеизвестными побочными эффектами характерных при использовании системной кортикостероидной терапии, поиск альтернативных методов лечения. В настоящее время особого внимания заслуживает метод лечения хронического полипозного риносинусита, заключающийся в длительном использовании (3-6 месяцев) антибиотиков группы макролидов в низкой дозе. Успешное применение макролидов (14-членные и 15-членные представители) при хроническом полипозном риносинуситеобусловлено тремя фармакологическими эффектами: антибактериальный эффект, усиление защитных свойств слизистой оболочки респираторного тракта противовоспалительная активность, регулирующая иммунный ответ.

С учетом исследований, подтверждающих значение микотической инфекции за рубежом широко используется длительное местное лечение орошением полости носа раствором «Амфотерицина-В» или системное лечение антимикотическим препаратом «Интраконазол».

По данным G. Passalacqua et al., H.J.Malling et al. на основании иммунологических и фармокологических исследований обеспечили эксперементальное обоснование местной иммунотерапии как альтернативного метода общей иммунокоррекции. Впервые изучена клиническая эффективность местного применения тимического преперата «Имунофана» (О.А. Рябцева, А.Г. Волков и соавтор. 2005).

Тактикой медикаментозного лечения больных хроническим полипозным риносинуситом по основным положениям представленным на Международной консенсусной конференции по полипам носа и European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - European Academy Allergologyand Clinical Immunologe - EAACI– EPOS (2007, 2012) является признание значения состояния иммунной системы в патогенезе полипов носа с использованием иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении с топическими кортикостероидами и с этиотропными средствами ( антибактериальными, противовирусными, антимикотическими).

 

Список литературы

1.     Андреева И.В. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы/ И.В. Андреева , О.У. Стецюк // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2009.- Т.11. -№2- с. 1-8 .

2.     Безрукова Е.В.  Хмельницкая Н.М.  Выявление зависимости между морфологическими изменениями в полипозной ткани и концентрацией некоторых цитокинов в носовом секрете// Рос. оториноларингология. 2013. - № 5.(66) - С. 14-18.

3.     Волков.А.Г., Трофименко С.Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов.- Ростов н/Д, 2008.-208с.

4.     Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Поздняк А.Л. Хламидийные инфекции. -СПб. Фолиант. 2003.-396с.

5.     Лопатин А.С. Грибковые заболевания околоносовых пазух / А.С. Лопатин// Россииск. ринология. - 1999.- №1.- с. 46-48.

6.     Лопатин  А.С.,  Трякина  Е.Г.  Длительная  терапия  низкими  дозами   макролидов  при  хронических риносинуситах // Рос. ринология. -2007. - № 4.- С. 38-41.

7.     Пискунов Г.З. По страницам EPOS // Рос. Ринология.- 2008.- №2.- С. 38-45.

8.     Bachert C. Staphylococcus aureus superantigen and aiway desease/ C.Bachert , P. Gevaert, P. Cauwenberge// Curr. Allergy Astma ReP.-2002.-№2.- p. 252-258.

9.     Cervin A., Wallwork B/ Macrolide therapy of chronic rhinosinusitis // Rhinology. – 2007. – Vol. 45, №4 . – Р.259- 267.

10. Cossart P. Baterial Invasion: Paradigms of Enteroinvasive Pathogens// P. Cossart, P.J. Sansonetti// Science-2004.- 304/- p. 242-248

11. Desrosies M.Y, Kilty S.J. Treatment alternatives for chronic rhinosinusitis persisting after ESS : what do you when antibiotics, steroids fnd surgery fail // Rhinology. – 2008. – Vol. 46, № 1 . – Р.3-14.

12. Gevaert P. Differentiation between chronic sinusitis with and without nasal polyps based on cytokine profiles/ P. Gevaert// Российская ринология.- 2006- №2. – с. 32

13. Kaplan E.L. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: Clinical and pathogenetic implications/ E.L. Kaplan, G. S. Chhatwal, M. Rohde// Clin. Infect Dis-2006.- 4(11)- p. 1398- 1406.

14. Kern E.B. Topical antifungal therapy. / Kern E.B, Ponikau J.U.// Рос. Ринология . – 2006. - № 2. – С. 40

15. Mladina R. Biofilm in nasal polyps/ R. Mladina, G. Poje, K.Vukovi, M. Risti, S. Musi // Rhinology/- 2008.- V.46.-№4.- p. 302-307.

16. Ponikau J.U. An animae model for fungus induced eosinophilic information of the air way: what do we learn from it? / J.U.Ponikau, E.B Kern// Российск. ринология.-2006.-№2. - с. 33-34.

17. Riechelmah H. Origin of inflammation in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: microbiae,fungal or both?/ H.Riechelmah // Российская ринология.- 2006.- №2.- с. 36.

18. Toledano Munoz A., Herraiz Puchol., Navas Molinero C.,et al. Epidemiological study in patients with nasal polyposis // Acta Otorrinolaringol Esp .-2008.- Nov. №59(9).- p.438-43

19. Vinitskaya I. The role of atypical (intracellular) pathogens in chronic polyposis rhinosinusitis (CPRS); pre- and postoperative therapy of functional endoscopic sinus surgery (FESS)/ I. Vinitskaya , M.Vinitskiy// Astracts book 29th Intern. Symposium of Infection and allergy of the Nose.-2010.- р.45-46.