НОВЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Актуальность
В настоящее время острый холецистит является одним из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Нередко деструктивные процессы при гнойных формах холецистита в желчном пузыре протекают латентно особенно у людей пожилого возраста и диагностируются при уже развившихся осложнениях.
Уровень летальности и послеоперационных осложнений, обуславливают не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы.
Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что клиника острого холецистита подчас атипична. Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в желчном пузыре и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым холециститом. В связи с этим хирург ставит диагноз острого холецистита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику, а также на свой опыт и интуицию.
При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя белок - ферритин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей, а также может использоваться как биохимический маркер острой фазы воспаления.
Цель
Целью исследования явилось повышение точности диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите за счет использования диагностических экспресс-тестов на ферритин.
Материалы и методы
Все больные были обследованы в соответствии с принятыми стандартами при хирургической помощи, включая клинико-инструментальные и лабораторные методы. На первом этапе было проведено исследование уровня ферритина в сыворотке крови больных острым холециститом (80 пациентов), хроническим холециститом (56 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации тканевого ферритина от степени деструктивного процесса. Получены высокие цифры ферритина у больных осложненным деструктивным процессом. На втором этапе исследования проводилось определение титров ферритина в ткани желчного пузыря и сыворотке крови у 56 больных хроническим холециститом. Причем, при исследовании в сыворотке крови больных пациентов выявлено достоверно более высокое содержание ферритина в группе, подвергнутой оперативному лечению, по сравнению с той группой, в которой эффективным было консервативное лечение. Мы связываем это с большей выраженностью воспалительного процесса у тех пациентов, у которых возникли показания к оперативному лечению. Состояние больных при дальнейшем динамическом наблюдении отражалось в амбулаторных и специальных тематических картах.
Концентрацию ферритина в сыворотке крови определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческим тест-системами ЗАО «БиоХимМак» (Москва), в ткани желчного пузыря определяли методом радиальной иммунодиффузии. Определение тканевого ферритина проводили после гомогенизации исследуемых тканей. Гомогенизация проводилась следующим образом. Патологически измененную ткань желчного пузыря, удаленного во время холецистэктомии, измельчали и растирали со стеклянным порошком до сметанообразной консистенции. Для разрушения клеточных мембран и структур проводили 3-х кратное размораживание и замораживание гомогената. Затем проводили экстракцию растворенных белков физиологическим раствором из расчета 3 объёма на 1 г ткани.
Результаты исследования
Колебания ферритина в сыворотке крови варьировали при катаральном от 50 до 60нг/мл, а при флегмонозном холецистите до 306 нг/мл. При этом значения ферритина в сыворотке крови от 0 до 10нг/мл в ткани желчного пузыря были приняты за 1 балл. Соответственно, уровень ферритина в сыворотке, равный 70 нг/мл принят за 7 баллов, в ткани желчного пузыря от 0,75 мг/л принят за 3 балла, в сумме 10 баллов – судят о недеструктивном процессе, а при сумме баллов от 10 - стоит говорить уже о деструктивном холецистите. Оценка уровня ферритина производилась по балльной системе.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Уровень сывороточного ферритина был более высок при деструктивных формах острого холецистита, и составил
)306,0±62,3 нг/мл p<0,01), что соответствует 30 баллам, по сравнению с уровнем при недеструктивных формах хронических холециститов - 6 баллов (59,3±15,23 нг/мл, p<0,05) и контрольным уровнем – 2 балла (21,9±1,35 нг/мл, p<0,01).
Всем больным с суммой баллов 10 и более были выполнены санирующие операции холецистэктомии.
 Выводы
Была установлена четкая зависимость концентрации ферритина от степени выраженности деструкции в желчном пузыре. Колебания данного белка в сыворотке крови варьировали от 50 до 60 нг/мл, а при флегмонозном холецистите до 306нг/мл. Подводя итоги исследования, определено, что при использовании предложенного нами способа удается достичь:
• снижения нагрузки на медперсонал;
• своевременную диагностику латентно протекающих деструктивных состояний, нуждающихся в срочном оперативном лечении;
• надежную диагностику деструктивных состояний желчного пузыря даже тогда, когда обследование другими инструментальными и лабораторными методами затруднительно;
• для обследования не нужны специальные условия и подготовка больного;
• снижение экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попыток безуспешной консервативной терапии и повторных госпитализации.

Список литературы

2. М.Г. Авдеева. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич // Клин. лабор. диагностика. – 2003. - № 6.
3. В.Г. Агаджанов. Сравнительный анализ качества жизни пациентов в отдаленном периоде после различных методов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза/ В.Г. Агаджанов, А.М. Шулутко// Актуальные вопросы современной хирургии: мат-лы Всерос. конф.- Астрахань; 2006.
4. А.Г. Бебуришвили. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / А.Г. Бебуришвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбинав // Хирургия.- 2005.- № 1.
5. В.Н. Бударин. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В.Н. Бударин // Хирургия.- 2005.- № 5.
6. А.Е. Борисов, В.П. Земляной, Л.А. Левин и др. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита // Вестник хирургии им. Грекова. 2001. Т. 160, № 6.
7. Ю.М. Гаин, Г.Я. Хулуп, Н.В. Завада, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / - Минск, 2005.
8. Н.А. Кузнецов, , Л.С. Аронов , С.В. Харитонов и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. - 2003. № 5.
9. Al-Delaimy, W.K., Jansen, E.H. Reliability of biomarkers of iron status, blood lipids, oxidative stress, vitamin D, C-reactive protein and fructosamine in two Dutch cohorts.-Biomarkers. – 2006.
10. Kimura, Y., Takada, T., Kawarada, Y. et al.: Definition, pathophysiology, and epidemiology of cholangitis and cholecystitis. // J Hepatobiliary Pancreat Surg.- 2007.