Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Авторы:
Город:
Владивосток
ВУЗ:
Дата:
21 мая 2017г.

Острый панкреатит (ОП) является актуальной проблемой неотложной хирургии. В структуре заболеваний «острого живота» oн занимает третье место и составляет 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, в 15-20% при этом развиваются деструктивные формы заболевания, а инфицирование деструктивных очагов поджелудочной железы (ПЖ) наблюдаются у 40-70% больных [2]. Общая летальность заболевших ОП составляет 0,5%, при развитии мелкоочаговых некротических поражениях поджелудочной железы 10%, крупноочаговых – 15-50%, а в случае развития гнойно- септических осложнений летальность составляет 80% [5].

Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем [3. 4].

Этиологические факторы, приводящие к развитию ОП, разделяются на пять основных причин: патология билиарного тракта, токсические состояния (алкоголь и др.), травмы, заболевания желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), нарушения метаболизма. Все эти причины приводят к трём повреждающим факторам: механическому (нарушение эвакуации панкреатического секрета), нейрогуморальному, токсическому (появление эндо- и экзогенных токсических метаболитов различной природы) [1].

Целью нашего исследования явилось обобщение опыта лечения 496 пациентов с различными формами ОП с 2009 по 2015гг. (2009 - 114; 2010 -51; 2011- 52; 2012 - 58; 2013 - 60; 2014 – 97; 2015 - 64).

Патология билиарного тракта выявлена у 195 больных (38,8%), токсическое воздействие (приём алкогольсодержащих продуктов и др.) отмечен у 257 (52%), другие причины у 44 больных (8,8%).

Нетяжёлые формы острого панкреатита наблюдали у 276 пациентов (75,5%), лечение, которым проводили согласно принятым клиническим протоколам и национальным рекомендациям, состояло из обеспечения функционального покоя поджелудочной железе, желудку, двенадцатиперстной кишке, печени, желчному пузырю; детоксикации организма, купирования спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ, купирования болевого синдрома. Базисную терапию усиливали антисекреторной и антиферментной терапией в первые трое суток. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Тяжёлые формы ОП с развитием деструктивных изменений в поджелудочной железе диагностированы у 122 пациентов (24,5%). Диагностический алгоритм включал в себя - исследование анамнестических данных, характерных клинических проявлений.

Целью лабораторного и инструментального методов исследования являлось установление размеров, объёма и степени повреждения ПЖ, окружающих тканей и органов, а также степени выраженности эндотоксикоза (эндотоксического шока), системных нарушений жизненно важных органов (СВР), определения прогноза тяжести ОН. При ультразвуковом исследовании ПЖ определяли наличие снижения эхогенности, четкости контуров поджелудочной железы, наличия свободной жидкости в брюшной полости. Применение ультразвуковой допплерографии ПЖ позволяло более точно определить степень необратимых некротических изменений и определить тяжесть ОП. В случаях развития парапанкреатических повреждений органов брюшной полости ультразвуковое исследование дополняли компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ). Всем больным проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгенографию органов грудной клетки. Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных проводилась с помощью интегральной шкалы RAMSON, исследованием уровня амилазы, липазы, ЛДГ, С- реактивного протеина, уровня прокальцитонина, уровня лейкоцитов (>16x109/л), глюкозы (>11 ммоль/л), АСТ (>250МЕ), повышение уровня азота мочевины >10 ммоль/л, снижение гематокрита <10 и кальция <2мг/л. В клинике применяется экспресс метод определения состояния микроциркуляции с помощью портативного аппарата «Устройство для конъюнктивальной микроскопии» (патент №58020 на полезную модель). Эти исследования помогают не только определить степень тяжести поражения микроциркуляторного русла, но и мониторировать эффективность лечебных мероприятий. Комплексная схема лечения деструктивного панкреатита представлена в таблице 1.


Хирургическое лечение

Всего оперировано - 29 больных. Лапароскопический метод применён у 6 больных с лечебно- диагностической целью в IB фазу ОП. У этих больных диагностический этап был завершен эвакуацией агрессивного экссудата, санацией и дренированием брюшной полости.

Во II (поздней) фазе ОП после развития гнойно-некротических осложнений по поводу гнойного оментита лапароскопическим методом оперировано 4 пациентов, осуществляли санацию и дренирование полости малого сальника и парапанкреатической клетчатки.

Лапаротомия была выполнена у 21 больного, с последующим проведением промывного дренирования парапанкреатических пространств брюшной полости и забрюшинного пространства.

Запланированная релапаротомия с целью динамической санации брюшной полости при развитии гнойного перитонита выполнена у 5 больных. Дренирование забрюшинного пространства люмбальным доступом проведено у 4 больных.

Средний продолжительность лечения до операции в этой группе составила 3,9 дней, в послеоперационном периоде - 30,2 дней. Летальность в группе больных с тяжёлым течением ОП составила - 3,2%, а в группе оперированных по поводу гнойно-некротических осложнений - 13,8%.

Выводы:

1.            Диагностика и лечение тяжёлых форм ОП по- прежнему остаётся сложной задачей в ургентной абдоминальной хирургии.

2.            Лечение деструктивных форм ОП должно проводиться в отделениях интенсивной терапии.

3.             Применение современных  методов диагностики ОП (ультразвуковое  мониторирование, ультразвуковая допплерография, КТ, МРТ, исследование микроциркуляторного русла), исследование ферментативной активности ПЖ, показателей эндотоксикоза, нарушений жизненно важных органов и систем (СВР), позволяют назначить патогенетически обоснованную терапию ОП.

4.             Применение в клинике современных афферентных и эфферентных методов лечения ОП позволяют улучшить результаты лечения и избежать необоснованных оперативных вмешательств.

Список литературы

 

1.       Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и соавт. Острый панкреатит / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Ф. Сухарев и соавт. (Протоколы диагностики и лечения), МКБ-10 -К85. - СПб: Издательство «Знаменитые универсанты», 2004. - 12с.

2.       Диагностика  и  лечение  острого  панкреатита  (Российские  клинические  рекомендации)  – рекомендации, принятые на круглом столе в Санкт-Петербурге, 30 октября 2014 г // Сб. метод. материалов «Школы хирургии РОХ», Редакция 1. - М.: Б.и., 2015. – С. 5 – 21.

3.       Tenner S American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis / S Tenner,

J Baillie, J DeWitt and S Swaroop Vege // Am J Gastroenterol 2013; Vol.108/ - P. 1400–1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published online 30 July 2013

4.       Greenberg JA, Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis / JA Greenberg, J Hsu, M Bawazeer // Can J Surg, 2016. – Vol. 59, No. 2. – P. 128 – 140

5.       IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis// Pancreatology 2013.-

Vol.13/ - P. e1-e15.