РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВОЙ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ

В настоящее время случаи химического повреждения пищевода не имеют тенденции к снижению. В Казахстане ежегодно отмечается около 700 новых случаев химической травмы пищевода, умирают при этом 14% пациентов. В России химические травмы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта также имеет более широкое распространение, нежели в других Европейских странах и составляет 10%-32% от всех пострадавших поступающих в центры лечения острых отравлений [1].

Химические ожоги по частоте занимают второе место среди всех заболеваний пищевода у взрослых и первое место - у детей [3]. До 87% больных с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного и молодого возраста, из них около 55% получают химическую травму случайно [2].

Рубцовые стриктуры пищевода формируются после химической травмы в 58 - 80% случаях и занимают в структуре заболеваний данного органа второе место среди причин дисфагии [10,11].

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование с непосредственным успехом 80 - 90% [5,7]. Однако частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 13% [8]. В 11% случаев при бужировании послеожоговых рубцовых стриктур пищевода возможно развитие кровотечения из пищевода и желудка [10].

Наряду с традиционным бужированием пищевода для лечения послеожоговых рубцовых стриктур достаточно широко используется метод баллонной дилатации, позволяющий достичь, по мнению Л.В. Матвеевой (2010); Y.C. Chiu et. al. (2013), хороших результатов лечения у 74,3% пациентов.

Также реканализацию рубцовых стриктур пищевода осуществляют с помощью нитиноловых пищеводных стентов. По данным ряда авторов, стентирование пищевода у 48 - 83% пациентов является эффективным методом лечения послеожоговых стриктур [6]. В то же время, по данным А.Ф. Черноусова (2011), Э.А. Годжелло и соавт. (2013), протезирование пищевода сопровождается тяжелыми осложнениями: грануляционным стенозом, дегенеративными и дистрофическими изменениями в слизистой оболочке, врастанием протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образованием пролежней и свищей.

На протяжении многих лет ведется поиск путей прогнозирования исхода химического ожога пищевода, но, несмотря на определенную  информативность, большинство исследований не дают возможности достоверно определить вероятность развития рубцовой стриктуры пищевода [Nagi B. Et al., 2004]. Это приводит к ошибочной тактике ведения пациентов на ранних этапах лечения.

Материалы и методы исследования:

Статистические данные больных хирургического отделения МЦ ГМУ г.Семей, находившихся на стационарном лечении с заболевания пищевода За период с 01 января 2011 года по 31 декабря 2015 года. (Диаграмма 1)

Средний возраст больных составил 46,5±1 год. Преобладали больные в возрасте от 35 до 50 лет. Мужчин было 21 (65,6%), женщин – 11 (34,4%) (Табл.1)

Таблица 1

У большинства 78,1% (25 из 32) больных отмечалась выраженная дисфагия (3-4 степени), которая явилась причиной обращения за медицинской помощью.

У 32 больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами имелись следующие сопутствующие заболевания (Диаграмма 2):

Из 32 больных по поводу послеожоговых структур пищевода: 21 человек (65,6%) обратились в остром периоде, 11 человек (34,4%) обратились при сформировавшейся стриктуре пищевода. 32 пациентам проводилась дилатация стриктур методом бужирования.

Из всех известных методов бужирования использовались антеградное форсированное бужирование по нити и струне направителю, выполненное 18 пациентам, ретроградное форсированное бужирование 1 человеку, антеро-ретроградное бужирование  8  пациентам,  слепое  бужирование  2  пациентам,  под контролем  жесткого эзофагоскопа 11 пациентам.

Использовали максимально безопасную методику выполнения антеградного форсированного бужирования.

У 32 больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами имелись следующие послеоперационные осложнения (Табл.2): 

Из 32 пациентов, которым было произведены различные методы бужирования, были получены следующие результаты хирургического лечения: отличные – 22(68,8%), хорошие – 8(25%); удовлетворительные – 1(3,1%); неудовлетворительные – 1(3,1%).

Обсуждение:

Исходом химического ожога пищевода может быть полное восстановление его проходимости и развитие частичной или полной стриктуры пищевода. Прогнозирование исхода ожоговой болезни позволит своевременно проводить профилактику постожоговых рубцовых стриктур внутрипросветными методами, тем самым улучшить результаты лечения данной патологии.

Цель ранней (профилактической) дилатации пищевода, в отличие от поздней (лечебной), растягивающей и

разрывающей рубец, состоит в направленном пространственном моделировании роста соединительной ткани, замещающей дефект, таким образом, чтобы образующийся рубец стенки пищевода не вызвал сужение просвета органа. Наиболее часто используемым, эффективным и безопасным методом лечения послеожоговых стриктур пищевода является - бужирование через проводник, что составило 45% всех бужирований.

Выводы:

1.   Нами был произведен качественный и количественный анализ больных с заболеваниями пищевода по материалам клиники МЦ ГМУ за последние 5 лет. По структуре заболеваемости послеожоговые стриктуры пищевода занимают второе место после синдрома Меллори-Вейса. Были получены данные: общее количество больных заболеванием пищевода 88. Из них: С15.0 Злокачественное новообразование пищевода 3 случая (3,4%); К22.0 Ахалазия кардиальной части пищевода 6 случаев (6,8%); К22.1 Язвы пищевода 2 случая (2,3%); К22.2 Непроходимость пищевода 32 случаев (36,4%); К22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (с-м Меллори-Вейса) 40 случаев (45,5%); К22.8 Другие уточненные болезни пищевода (гиперплазия слизистой) 4 случая (4,5%); К22.9 Болезнь пищевода неуточненная ( ВРВП) 1 (1,1%).

2.      Исходя из полученных нами данных различных методик бужирования пищевода: Антеградное бужирование – 18(45%); Ретроградное бужирование – 1(2,5%); Антеро-ретроградное бужирование – 8(20%); Слепое бужирование – 2(5%); Бужирование под контролем жесткого эзофагоскопа – 11(27,5%). Наиболее частым методом лечения ПСП является - бужирование через проводник 45%.

3.     Проанализировав результаты лечения больных с рубцовыми стриктурами методом бужирования, получено: Отличные – 22(68,8%), Хорошие – 8(25%); Удовлетворительные – 1(3,1%); Неудовлетворительные – 1(3,1%).

Список литературы

1.     Алиев М.А. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при послеожоговых рубцовых стриктурах. / М.А. Алиев, Б.Б. Баймаханов, Ш.Ш. Жураев и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — № 12. — С. 40—43.

2.     Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. // Самара, 1999. -160 с.

3.     Булегенов Т.А. Медицинские и социальные основы реабилитации больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода и желудка / Т.А. Булегенов. - Семей: Атамура, 2009. - 40 с.Волков С.В. и соавт. 2005:

4.     Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка. – М.: Медпрактика, 2005. – 119 с.

5.     Годжелло Э. Л. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов [Текст] / Э. Л. Годжелло, Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева // Хирургия: Журнал имени Н.И.Пирогова: Научно-практический журнал. - 2013. - № 2. - С. 97-104 .

6.     Климашевич, А. В. Выбор факторов риска неблагоприятного течения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, Р. Э. Кувакова, О. В. Богонина // Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения: материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. -М., 2011.-С. 160.

7.     Мяукина Л.М., Филин А.В. Алгоритм диагностики и лечения больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода. // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 2003. - С.258-260.

8.     Видеоэндоскопическая хирургия пищевода // Под ред. В.И. Оскреткова. - Барнаул: Аз Бука, 2004. - 159 с.

9.     Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж., Булегенов Т.А. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка. // Хирургия. -2003.-№ 11-С. 17-19.

10. А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф.С. Курбанов Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. – С. 350.

11. Braghetto I. et al., 2013 Braghetto I., Csendes A., Burdiles P. et al. Barrett's esophagus complicated with stricture: correlation between classification and the results of the different therapeutic options //WorldJ. Surg.-2002.-Oct.- V.26.-N 10.-P.1228-1233.