22 мая 2016г.
Актуальность темы. За последние годы лечение флегмон предплечья является актуальной проблемой, несмотря на совершенствование оперативного приема, наличие мощных антибактериальных препаратов и антисептических средств. Это обусловлено образованием большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также сложность создания высоких терапевтических концентраций препарата в очаге воспаления при традиционных путях введения лекарственных препаратов в организм [1,2,3]. В ряде научных работ рекомендуется использование непрямой лимфотропной терапии для лечения гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей [4, Крайнюков, Гостищев – ссылку на них в списке литературы]. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей предплечья представляет собой сложную и актуальную задачу практической медицины, проблема повышения эффективности лечения освещается в современных публикациях не достаточно полно.
Установлено, что в основе медикаментозной терапии гнойно-воспалительных заболеваний лежит назначение антибактериальных препаратов. Эффективное применение последних зависит не только от высокой активности препаратов и чувствительности к ним микроорганизмов, но и от длительности сохранения оптимальной концентрации антибактериальных средств в очаге воспаления, их биодоступности и возможности использования транспортной функции кровеносной и лифатической системы к очагу поражения.
В связи с этим появилась необходимость поиска новых путей введения лекарственных средств, которые позволили бы без повышения дозы создать длительно удерживающиеся лечебные концентрации препаратов в организме. В настоящее время недостаточно учитывается роль лимфатической системы, важнейшей является степень ее участия в патогенезе гнойно-воспалительных поражений мягких тканей. Более того, нарушения функционирования лимфатической системы оказывает большое влияние на развитие и исход гнойно- воспалительных заболеваний (Юрьин Л.М. 1987г).
Большинство применяемых антибиотиков не обладают лимфотропным действием, являясь кристаллоидами, и по закону Стерлинга всасываются преимущественно в кровяное русло, а коллоидные вещества – в лимфатическое (2006г «Патология» под редакцией акад В.А. Черешнева, И.И. Дедова). Поступление антибиотика из интерстиция в лимфатические капилляры в основном обеспечивается за счет местного повышения венозного давления (путем наложения сдавливающих манжет) и введения лимфотропных веществ (лидазы, трипсина, химопсина), изменяющих агрегатное состояние основного вещества соединительной ткани и увеличивающих проницаемость лимфатических сосудов. В основу предлагаемого способа положена разработка Юрия Марковича Левина, способность некоторых лекарственных препаратов (проводников) и воздействий увеличивать поступление в ЛС лекарственного средства при его инъекции в ткань, а так же метод Л.М. Юрьина, который заключается в лимфотропном введении лекарственных препаратов, в сочетании с воздействиями на интерстициальный гуморальный транспорт достоверно позволяющего повысить поступление лекарственного препарата в патологический очаг (воспаление, рана, дегенеративые ткани и др.). Указанный способ позволяет достигать лечебного эффекта, используя меньшие дозы вводимых фармпрепаратов (ссылка). Использование данных методик дают новые перспективы в разработке способов лечения как поверхностных, так и глубоких флегмон предплечья.
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с поверхностными и глубокими флегмонами предплечья за счет доработки и клинического внедрения методов лимфотропной антибактериальной терапии.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе районны больниц Песчанокопского и Сальского районов Ростовской области. В условиях данных стационаров выполнено обследование и лечение 34 больных с флегмонами предплечья, проведен комплексный анализ результатов.
Пациенты были разделены на две группы клинических наблюдений. В первую (основную) группу включены 20 пациентов, у которых использован метод непрямой лимфотропной антибактериальной терапии. Вторую группу (контрольную) составили 14 больных, лечение которых включало традиционное внутримышечное введение анибактериальных препаратов.
В обеих группах, при опероативном лечении флегмон соблюдались следующие основополагающие принципы, соблюдение которых позволило минимизировать влияние непосредственных особенностей хирургической тактики на итоговый результат:
1. Классическое вскрытие и дренирование гнойника с применением адекватной «полноценной» некрэктомии.
2. Применение дополнительных «параллельных» разрезов с целью улучшения дренирования гнойного очага в соответствии с анатомией сосудов, нервных стволов и клетчаточных пространств предплечья.
3. Применение фасциотомии с целью устранения гипертензионного синдрома, что позволило улучшить венозный и, соответственно, лимфотический отток.
4. Послеоперационное использование в схеме лечения, помимо антибактериальных препаратов, венотоников и антикоагулянтов.
В первой клинической группе применялось паранодулярное введение перпаратов в следующей комбинации: цефотаксим - 2 гр, новокаин 0,25% - 3,0мл и лидаза 32 Ед. В зависимости от характера и локализации флегмон использованы следующие проекции введения.
1.Подкожное введение на границе нижней и средней трети предплечья в области локализации lymphoglandulа antebrachii с медиальной или латеральной стороны.
2. Подкожное введение вышеуказанных преператов на тыльной поверхности ладони, ближе к медиальному краю.
3 Подкожно по боковым поверхностям в проекции границ лучезапястного сустава.
Непрямую лимфотропную терапию проводили с предварительным повышением внутривенозного давления путем наложения манжеты от аппарата измерения артериального давления и создания давления- 40 мм рт ст. сроком на 2 часа, манжета располагалась на границе средней и нижней трети плеча. Длительность проведения непрямой лимфотропной терапии - 7 дней, кратность - 1 раз сутки. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений, пациентам с коагулопатией и в возрасте старше 45 лет выполнялось УЗИ сосудов верхних конечностей.
Результаты. При оценке эффективности способа непрямой регионарной эндолифатической терапии не выявлено доминирующей зависимости клинического результата от какой-либо из трех предложенных проекций введения. Основополагающим стало паранодулярное введение препаратов, при этом, как при поверхностных, так и глубоких флегмонах, в I клинической группе не было получено неудовлетворительных результатов, повторных оперативных вмешательств не требовалось. У 2 пациентов (14,3%) II клинической группы получены неудовлетворительные результаты, в связи с неэффективностью лечения и прогрессированием нагноительного процесса потребовались повторные некрэктомии и редренирование. Средний стационарный койко-день при поверхностных флегмонах составил 8,2 в I клинической группе и 9,3 – во II группе; при глубоких флегмонах эти показатели равнялись 14,2 и 16,3 койко-дня, соответственно. Общие сроки амбулаторного лечения и восстановительной терапии в I группе были короче, в среднем, на 2,8 суток, главным образом, за счет введения антибактериальных препаратов с помощью веществ, обладающих лимфотропной активностью. Анализ результатов показал, что положительная динамика в лечении обследуемых больных с использованием непрямой регионарной лимфотропной терапии (лимфотропного регионарного введения цефалоспоринов III генерации), проявилась в более ранние сроки, чем при внутривенном введении антибиотика. В среднем, уже на 3и сутки была отмечена положительная динамика в результатах анализов крови (увеличение содержания эритроцитов, снижение показателя СОЭ, уменьшение количества лейкоцитов и ЛИИ); стихание, как симптомов общей интоксикации, так и местных признаков воспаления (согласно динамике раневого процесса). Нормализация температуры тела у больных I группы произошла на 1-2 суток раньше, более равномерно в пределах группы, в частности у 6 пациентов II группы нормализация температуры сопровождалось эпизодами волнообразных ее подъемов. В I клинической группе одновременно с коррекцией гипертермии происходила и нормализация гемодинамических характеристик, отмечено более раннее купирование системных интоксикационных проявлений, нормализовался сон и аппетит. Во второй группе значимые интоксикационные проявления сохранялись дольше, в среднем на 1,85 суток.
Сравнительное изучение различных путей введения антибиотика на послеоперационное течение гнойно– воспалительных поражений мягких тканей верхних конечностей, в частности, при флегмонах предплечья, показало преимущество лимфотропного регионарного способа введения по отношению к внутривенному способу. Установлено, что при лимфотропном способе введения цефотаксима его накопление происходит непосредственно в очаге воспаления и сохраняется МПК в течение 24 часов, о чем свидетельствует концентрация антибиотика в экссудате. Так, через 8 часов после лимфотропного введения, концентрация препарата в 5-7 раз выше, чем без лимфостимуляции. Через 24 часа терапевтически значимая концентрация цефотаксима при лимфотропном введении без лимфостимуляции в экссудате не определяется, тогда как при лимфотропном введении с лимфостимуляцией, концентрация антибиотика в экссудате была выше его минимальной подавляющей.
Выводы.
1. Лимфотропный способ введения антибактериальных препаратов при гнойной патологии мягких тканей предплечья позволяет ускорить положительный терапевтический эффект и повысить биодоступность препарата.
2. Исследование показало большую эффективность применения эндолимфатического способа введения антибиотиков, в сравнении с традиционными (внутривенным и внутримышечным), что является основанием для дальнейшего изучения метода с возможным широким его внедрением в клиническую практику (при подтверждении первичных результатов).
3. Анализ фармакоэкономических критериев показал, что включение лимфотропного регионарного введения лекарственных препаратов в комплексную терапию гнойно–воспалительных заболеваний предплечья, позволяет снизить затраты на фармакотерапию и коэффициент «затраты- эффективность».
Список литературы
1. Жаналина Б.С., Лохвицкий С.В. / Роль лимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении острого одонтогенного остеомиелита у детей//Раны и раневая инфекция: материалы международной конференции. - М., 1998. - С. 24-25.
2. Жаналина Б.С. / Лимфатический транспорт лекарственных препаратов с рефлекторной стимуляцией - новый подход в лечении детей с острой одонтогенной инфекцией//Проблемы стоматологии. - 2000. -№3. - С. 137-139.
3. Коненков В.И., Бородин Ю.И., Любарский М.С. Методы клинической лимфологии. Лимфотропная терапия. М: «Манускрипт». 2012. – С. 5-68.
4. Крайнюков П.Е., Щербатых А.В., Калашников В.И., Мазур М.В. / Непрямая лимфотропная терапия: Метод антибиотикотерапии гнойных заболеваний пальцев кисти// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук. 2005. -№3. С. 230-231.
5. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гнойных ран. Бишкек, 1995. – С. 12-29.
6. Левин Ю.М., Ионов П.К., Косякова Н.И., Родионова О.М., Ламокова З.И., Милов В.В., Панова И.Л., Суханова Л.М., Шариков Ю.Н., Глушонкова А.В. Применение методов общеклинической лимфологии и эндоэкологической медицины для сохранения здоровья нации. Москва, 2009г. – С 33-38.
