26 мая 2018г.
Вопрос о роли соединительной ткани в генезе спаечной болезни брюшины ставился уже на ранних этапах изучения этой патологии. Однако на сегодняшний день нельзя сказать однозначно, являются ли изменения соединительной ткани первичным пусковым механизмом или эти изменения – вторичные, проявляющиеся в результате аутоиммунного процесса. Важнейшими химическими компонентами межклеточного матрикса являются сложные углеводы – гликозаминогликаны (ГАГ) [1, 2, 4]. Однако биохимические процессы, происходящих в межклеточном матриксе соединительной ткани, в частности обмен ГАГ при формировании брюшинных спаек не изучены [5]. На наш взгляд исследование уровней гликозаминогликанов крови при развитии спаечной болезни брюшины имеет значение для понимания отдельных звеньев патогенеза, обоснования использования показателей обмена соединительной ткани в качестве дополнительных прогностических критериев развития послеоперационных спаек и разработки подходов к поиску новых эффективных методов профилактики и лечения.
Функциональное значение ГАГ в соединительной ткани велико и связано в первую очередь с формированием коллагеновых и эластиновых волокон. От их качественных и количественных характеристик в тканях, а также специфики взаимодействия с другими компонентами межклеточного матрикса зависят многие показатели регенерации соединительной ткани [1, 3].
Определение содержания ГАГ в крови позволяет косвенно судить о степени деструкции межклеточного вещества соединительной ткани, характеризует состояние обмена протеогликанов в организме. Выявлено, что при воспалительных и деструктивных процессах в соединительной ткани в основном увеличиваются гиалуроновая кислота и хондроитинсульфаты, тогда как при фиброзе и склерозе выделяются преимущественно дерматансульфаты. Для разработки дополнительных критериев ранней диагностики предрасположенности к развитию спаечной болезни нами проведено изучение фракций гликозаминогликанов (ГАГ) в сыворотке крови в разные сроки после абдоминальной операции (гиалуроновая кислота (ГК), хондроитинсульфаты (ХС), гепарансульфаты (ГС)). Исследования проведены в лаборатории фармакологии и токсикологии Института нефтехимии и катализа Уфимского научного центра РАН.
Для изучения уровня гликозаминогликанов в послеоперационном периоде была выбрана группа пациентов (n=32) в возрасте от 25 до 55 лет, поступивших на плановое оперативное лечение в хирургическое отделение. Пациентам выполнялось грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ). Ранее на органах брюшной полости были выполнены оперативные вмешательства (резекции желудка, холецистэктомия, аппендэктомия), но в ходе повторной лапаротомии спаечного процесса в брюшной полости не выявлено.
Изменение общего содержания ГАГ и их фракций в крови больных в различные сроки после операции представлены в табл. 1.
Таблица 1 Изменение уровня гликозаминогликанов в крови больных в различные сроки после планового оперативного лечения (M±d, n=32) *
|
Показатели, мкмоль\л
|
Сроки исследования сыворотки крови после операции
|
|
До операции
|
3-и сутки
|
5-и сутки
|
7-и сутки
|
|
ГАГ
|
26,06±4,8
|
64,7±7,97
(р<0,0001)
|
84,59±5,76
(р<0,0001)
|
57,09±3,8
(р<0,0001)
|
|
ГК
|
15,03±2,7
|
42,02±5,18
(р<0,0001)
|
55,78±3,79
(р<0,0001)
|
34,19±2,3
(р<0,0001)
|
|
ХС
|
4,01±1,05
|
8,9±1,1
(р<0,0001)
|
10,97±0,74
(р<0,0001)
|
10,23±0,7
(р<0,0001)
|
|
ГС
|
7,02±1,6
|
13,67±1,69
(р<0,0001)
|
17,84±1,22
(р<0,0001)
|
12,66±0,81
(р<0,0001)
|
Примечание: * - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.
Выявлено колебание ГАГ в крови от 26,06 до 57,09 мкмоль\л в различные сроки от момента операции (статистически достоверное увеличение ГАГ, р<0,0001) (рис. 6). Выявлено преимущественное содержание в крови больных несульфатированной фракции ГАГ, т.е. гиалуроновой кислоты.
Отмечено увеличение общего содержания гликозаминогликанов крови больных в раннем послеоперационном периоде. Увеличение содержания общего уровня ГАГ в
сыворотке крови на 7-е сутки в сравнении с исходными (до операции) данными составило: (57,09 – 26,06) х 100% = 119%.
Данное явление свидетельствует об увеличении интенсивности синтеза сложных полисахаридов в раннем послеоперационном периоде в ответ на операционную травму. После нормализации регенераторных процессов к 7-м суткам происходит снижение
уровня ГАГ до исходного (дооперационного). В послеоперационном периоде больным проводилось комплексное клиническое исследование для
диагностики спаечного процесса (УЗИ, пневмоперитонеография). Данных за послеоперационный спаечный процесс выявлено не было. У 35 пациентов, имевших ранее операции на органах брюшной полости (резекции желудка по поводу язвенной болезни, холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, аппендэктомии), поступивших на повторное оперативное лечение (послеоперационная вентральная грыжа), при выявлении спаечного процесса изучался уровень гликозаминогликанов крови до операции и в раннем послеоперационном периоде. Интервал между операциями составил 60,4±12,2 месяца.
Согласно приведенной классификации оперирующими хирургами у 21 пациента выявлена 2+ степень спаечного процесса в брюшной полости, у 11 пациентов 1+ степень, у 3-х выявлена 3+ степень (табл.2).
Корреляции между степенью спаечного процесса и количеством ГАГ в нашем исследовании не выявлено, из-за числа наблюдений.
Во время операции производился адгезиолизис
тупым и острым путем, выполнялась пластика грыжевых ворот местными тканями.
Таблица 2 Распределение пациентов по степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости
|
Группы
|
Степень выраженности спаечного процесса
|
|
1+
|
2+
|
3+
|
4+
|
|
Мужчины
|
4
|
9
|
2
|
-
|
|
Женщины
|
7
|
12
|
1
|
-
|
|
Всего…
|
11
|
21
|
3
|
-
|
Изменение содержания ГАГ в крови больных спаечной болезнью брюшины в различные сроки после операции представлены в табл. 2.
Выявлено повышение уровня ГАГ в крови от 31,01±3,07 до 111,99±4,45 мкмоль\л в раннем послеоперационном периоде (отмечено статистически достоверное увеличение ГАГ по сравнению с исходными данными, р<0,0001). Также отмечается преимущественное содержание в крови больных и в выпоте брюшной полости несульфатированной фракции ГАГ, гиалуроновой кислоты.
Таблица 3 Изменение уровня гликозаминогликанов в крови больных со спаечной болезнью в различные сроки после повторного планового оперативного лечения (M±d, n=35) *
|
Показатели мкмоль\л
|
Сроки исследования сыворотки крови после операции
|
|
до операции
|
3-и сутки
|
5-е сутки
|
7-е сутки
|
|
ГАГ
|
31,01±3,07
|
83,29±3,19
(р<0,0001)
|
101,72±4,05
(р<0,0001)
|
111,99±4,45
(р<0,0001)
|
|
ГК
|
17,92±1,78
|
45,84±1,75
(р<0,0001)
|
57,93±2,31
(р<0,0001)
|
62,67±2,51
(р<0,0001)
|
|
ХС
|
5,53±0,55
|
16,62±0,62
(р<0,0001)
|
20,3±0,8
(р<0,0001)
|
22,36±0,89
(р<0,0001)
|
|
ГС
|
7,54±0,73
|
20,82±0,92
(р<0,0001)
|
23,48±0,93(р<0,0
001)
|
26,95±1,06
(р<0,0001)
|
Примечание: * - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.
Увеличение содержания уровня ГАГ в сыворотке крови больных спаечной болезнью брюшины на 7-е сутки в сравнении с исходными (до операции) данными составило: (111,99 – 31,01) х 100% = 261%.
Содержание
ГАГ в крови пациентов с признаками развития спаечной болезни
брюшины в анамнезе было выше по сравнению с показателями ГАГ пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости (111,99±4,45 мкмоль\л) (рис.2).
Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне обмена гликозаминогликанов в соединительной ткани у людей, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины. Полученные результаты дают основание для использования количественного определения ГАГ сыворотки крови в качестве одного из косвенных критериев развития патологического спайкообразования.
При сравнении показателей ГАГ и их фракций в сыворотке крови у больных с наличием спаечного процесса в брюшной полости было обнаружено достоверное (р<0,0001) повышение показателей ГАГ и их фракций.
Полученные результаты свидетельствуют о нарушении метаболизма гликозаминогликанов в соединительной ткани при патологическом спайкообразовании. Представляется важным, что при этом не изменяется соотношение их фракций в сравнении с нормой. Это указывает на то, что определяемые гликозаминогликаны являются фрагментами тканевых протеогликанов, поврежденных патологическим процессом. Указанная закономерность позволяет заключить, что в патогенезе развития спаек при СББ существенную роль играет ускорение анаболических процессов в межклеточном матриксе.
На наш взгляд, полученные данные могут найти практическое применение в качестве дополнительного биохимического теста, позволяющего оценить степень нарушения структуры межклеточного матрикса, что может быть использовано в качестве дополнительных биохимических маркеров в диагностике и для контроля проводимых профилактических мероприятий.
Список литературы
1.
Бычков С.М., С. М. Кузьмина Протеогликаны и клетки. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1996. № 2. С.124 - 127.
2.
Дзасохов А.С., В.И. Осипов Морфофункциональная характеристика изменений антиадгезивных свойств брюшины в зависимости от состояния микроциркуляции: лекция Вестник новых медицинских технологий. 1998. № 2. С.137-139.
3.
Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция - М.: Медицина, 1990. 591 с
4.
Серов, В.В., А.Б. Шехтер Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М.: Медицина, 1981. ,312 с.
5.Суфияров И.Ф. Система комплексной интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины (клинико-экспериментальное исследование) автореф. дис. док. мед. наук Уфа 2010 г.
