18 января 2020г.
Аннотация. В работе рассматривается вопрос использования процессного подхода при управлении качеством медицинской помощи в медицинской организации как элемент системы внутреннего контроля качества в современных условиях. Предлагается технология реализации алгоритмов ведения пациентов на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи и критериев качества.
Ключевые слова. Процессный подход, качество медицинской помощи, внутренний контроль качества, экспертиза качества медицинской помощи.
Результаты и их обсуждение. В настоящее время существует несколько нормативных документов, определяющих мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
} Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2017 г. № 46740);
} Федеральный закон № 489-ФЗ « О внесении изменений в ст.40 Федерального закона «Об обязательном медицинской страховании» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».;
} Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 г. № 381н “Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;
} Приказ ФФОМС РФ от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
В соответствии с приказом ФФОМС № 36, пункт 30, экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". А в соответствии с пунктом 43 плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая
} в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,
} на основе клинических рекомендаций
} и с учетом стандартов медицинской помощи,
в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.
В соответствии с этим, наиболее рациональным видится организация контроля выполнения клинических рекомендаций, стандартов и критериев качества в медицинской организации на основании следующих принципов:
} Данный контроль должен быть автоматизированным и не увеличивать нагрузку на врачей;
} Не должен нарушать естественное выполнение рутинных функций врачами;
} Должен давать возможность оперативного контроля и предоставления сведений врачу в режиме реального времени;
} Должен давать возможность руководству: заведующий отделением, заместитель главного врача контролировать выполнение клинических рекомендаций, стандартов и критериев качества в режиме реального времени.
Удовлетворить все эти требования можно при использовании комплексной автоматизированной информационной системы медицинской организации, с одной стороны основанной на технологии Workflow, позволяющей реализовать технологии процессного контроля [1,2,3], а, с другой, имеющей ЭМК, в которую имплантированы стандарты, критерии качества и клинические рекомендации. При этом должны быть реализованы процессы, относящиеся к основной деятельности медицинской организации [4]. Кроме того, в данной информационной системе медицинской организации должен быть реализован процессный контроль [2,3] и, соответственно, на основе клинических рекомендаций должны быть разработаны алгоритмы ведения пациентов при конкретных нозологиях в виде формализованных бизнес-процессов вплоть до временных параметров.
При реализации и имплантации стандартов в электронную медицинскую карту следует:
} Для нозологий, для которых есть стандарт - реализуется необходимый перечень исследований/назначений, который представляется при постановке диагноза. Если диагнозов несколько, то представляется совокупность необходимых исследований/назначений.
} Для нозологий, для которых нет стандарта - определить набор необходимых исследований/назначений на основании клинических рекомендаций, критериев качества, национальных клинических руководств, клинического опыта, утвердить его внутренним приказом и имплантировать в ЭМК.
В этом случае, при работе в ЭМК при постановке диагноза в этом случае врач всегда будет иметь перед глазами необходимый перечень и должен будет объяснить, если что-то не назначает – контролировать это будет система.
Последовательность действий при моделировании клинической рекомендации в виде бизнес-процесса должна быть следующая:
} Точно определить результат бизнес-процесса и четко сформулировать;
} Определить набор действий, составляющих бизнес-процесс;
} Определить порядок выполнения действий. Действия в рамках одного бизнес-процесса могут выполняться как последовательно, так и параллельно. Очевидно, что параллельное исполнение, если оно допустимо, позволяет сократить общее время выполнения процесса и, следовательно, повысить его эффективность;
} Произвести разделение зон ответственности: определить, а затем отслеживать, какой сотрудник или подразделение несет ответственность за выполнение того или иного действия или процесса в целом (для этого уже использовать предметно-ориентированные нотации).
Учитывая объем клинических рекомендаций предлагается:
} Формализовать алгоритм ведения (верхнеуровневый перечень и последовательность действий).
} Определить набор действий, составляющих ведение пациента по данной клинической рекомендации.
} Создать верхнеуровневую схему.
} Для каждого конкретного действия уже сделать формализованный бизнес-процесс, который может стать основой стандартной операционной процедуры (СОПа), формализованным регламентом и т.д. Вот здесь уже надо использовать предметно-ориентированные нотации.
Для того, чтобы внедрить стандарты, клинические рекомендации и критерии качества в электронную медицинскую карту предлагается:
} В формализованном алгоритме ведения пациента отмечать параметры соответствия стандарту;
} В формализованном алгоритме ведения пациента отмечать соответствие клинической рекомендации, класс рекомендации и уровень доказательности;
} В формализованном алгоритме отмечать соответствие критериям качества.
Пример созданного в соответствии с данными подходами алгоритма ведения пациентки при гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде приведен на рисунке.
По такому формализованному и представленному в виде бизнес-процесса алгоритму, имплантированному в автоматизированную информационную систему (АИС) медицинской организации с технологией Workflow, можно будет в автоматизированном режиме осуществлять контроль соответствия стандарту, клинической рекомендации и критериям качества.
При реализации данных алгоритмов в информационной системе всегда можно отдельно вывести:
} Перечень по стандарту;
} Критерии качества по приказу 203н ;
} Схему действий по клинической рекомендации с классом рекомендации и уровнем доказательности;
} Обязать врача объяснять отклонения от стандарта и/или клинической рекомендации;
} Формировать сводный отчет по выполнению стандарта/клинической рекомендации;
} Формировать отчет в разрезе отделений и даже конкретного врача.
При наличии формализованного в виде алгоритма описания ведения пациента механизм процессингового контроля позволяет в оперативном режиме получать аналитику по выполненным и невыполненным шагам процессов, а также временным параметрам выполнения процессов.
Список литературы
1.
Берсенева Е.А. Методология создания и внедрения комплексных автоматизированных информационных систем в здравоохранении. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. – 352 с.
2.
Берсенева Е.А. Использование моделей бизнес-процессов ЛПУ в условиях как есть и в условиях автоматизации при оценке экономической эффективности комплексной информационной системы ЛПУ. // Материалы симпозиума «MedSoft – Экономика IT. Экономическая эффективность медицинских информационных технологий» - Умаг, Хорватия, 2005. – С.3-5.
3.
Берсенева Е.А., Мендель С.А. Методология внедрения процессного подхода в управление административно-хозяйственными процессами в медицинских организациях. – М.: ООО «Светлица», 2019. – 308 с.
4.
Иванов А.И., Сударев И.В., Никифоров С.А., Гандель В.Г. Процессный подход при оказании медицинской помощи//Ремедиум. - №10. – 2010. – с,51-54 (URL: http://remedium- journal.ru/arhiv/detail.php?ID=39599&num=%B910&sec_id=4482; дата обращения – 02.11.2018).
