17 марта 2018г.
Согласно последним исследованиям, самыми опасными в отношении прерывания беременности являются ее ранние сроки – с 1-й по 12-ю неделю [2,4,5]. Так, 75 % всех самопроизвольных абортов происходит в первые 8 нед [5].
Невынашивание беременности (НБ) может носить рецидивирующий характер и возможность повторных потерь после 1-го самопроизвольного аборта прогрессивно возрастает с каждой новой беременностью. В частности, после 1-го самопроизвольного аборта риск потери беременности повышается на 13-17 %, после 2-го – на 36-38 %, а после 3-го – вероятность прерывания беременности достигает уже 40- 45 % [1,6].
Многообразие факторов, приводящих к НБ, такие как: иммунологическая несовместимость, инфекционно-воспалительные процессы, эндокринная патология, приобретенные или врожденные аномалии репродуктивной системы и другие требуют дифференцированного подхода в диагностике и лечении.
На современном этапе сложно переоценить значимость основного протектора беременности – эндогенного прогестерона, его участие и влияние на общие и локальные иммунные механизмы.
Так, эволюционно запрограммированная на распознавание и элиминацию чужеродных антигенов иммунная система нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развивающуюся беременность. Иммунный ответ со стороны матери развивается в отношении плода, получившего 50 % набора хромосом отца. Для материнского организма фетоплацентарная система представляет собой иммунологически чужеродный (наполовину) трансплантат, вызывающий соответствующую реакцию со стороны ее собственной иммунной системы [2,7,9].
На сегодняшний день исследователи не пришли к единому мнению в вопросах лечения угрозы прерывания беременности, целесообразно ли назначение того или иного препарата, в том числе и экзогенного прогестерона для пролонгирования беременности [8]. Особого внимания в этом вопросе заслуживают женщины, решившие впервые стать матерью. Однозначных доказательств эффективности и целесообразности назначения прогестероновой поддержки в лечении угрозы прерывания беременности у данной категории пациенток нет, так некоторые исследователи считают, что сохраняющая терапия у данного контингента пациенток является неоправданной [9].
Учитывая вышеизложенные данные научной литературы, целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения угрозы прерывания беременности у первобеременных женщин. Для достижения цели исследования была поставлена изучить изменения иммунологического профиля первобеременных женщин и обосновать эффективность и целесообразность использования прогестерона в лечении угрозы прерывания беременности у данных пациенток.
Нами было обследовано 143 первобеременных женщин в возрасте 18-35 лет, со сроком гестации 4-7 недель.
В основную группу включили беременных женщин, с клиническими признаками угрозы прерывания и наличием ретрохориальной гематомы подтвержденной при ультразвуковом исследовании – 87 женщин, которым согласно международным и отечественным стандартам назначался гестаген по стандартной схеме. В контрольную группу вошли 56 первобеременных женщин с физиологическим течением беременности без угрозы прерывания беременности и приема гестагенов.
В процессе обследование были выявлены следующие особенности иммунного реагирования: развитие беременности на ранних сроках сопровождалось изменением продукции цитокинов. В группе с физиологическим течение выявлена активация спонтанной продукции в отношении ИЛ-6, ИФ–γ и снижение ИЛ-1β. Оценка индуцированной продукции показала разнонаправленные изменения: повышалась способность к синтезу противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и РАИЛ-1 и снижалась в отношении медиаторов провоспалительного характера ИФ–γ и ИЛ-1β.
Полученные данные свидетельствуют о развитии уже на ранних сроках беременности особенностей цитокиновой регуляции. Во-первых, развитие беременности с физиологическим течением сопровождается активацией противовоспалительной сети цитокинов (РАИЛ-1 спонт. и индуц. и ИЛ-10 индуц.) и угнетением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β спонт и индуц. и ИФ–γ индуц.). Во-вторых, имеются признаки сформированной на ранних сроках беременности активации клеточного пути иммунного ответа (ИФ–γ спонт.) с последующим его угнетением (ИФ–γ индуц.) и переключением направленности по гуморальному пути (ИЛ-10индуц, и ИЛ-6 спонт.).
У первобеременных женщин с угрозой прерывания беременности отмечалась схожесть изменений продукции регуляторных цитокинов, характерных для физиологического течения. Однако были выявлены особенности относительно иммунопатогенетически важных цитокинов (ИФ–γ и ИЛ-10). Так, отмечалась еще более выраженная активация спонтанной продукции в отношении ИФ–γ (до 18,61 (15,12-32,36) пг/мл по сравнению с 13,77 (8,75-23,70) пг/мл при физиологической беременности (р=0,27) и при отсутствии беременности 6,58 (1,32-9,58) пг/мл (р<0,05; Манн-Уитни U тест).
Оценка эффективности лечения пациенток с угрозой прерывания беременности показала, что назначение прогестерона при угрозе прерывания беременности не выявило статистически значимых изменений значений показателей продукции цитокинов (также как и при физиологическом течении беременности). В то же время анализ корреляционных связей продукции цитокинов при угрозе прерывания беременности после применения прогестерона показал нормализацию взаимоотношений между цитокинами при спонтанной продукции, которые стали соответствовать таковым при физиологическом течении беременности. Полученные данные свидетельствуют, что на фоне прогестерона включаются механизмы цитокиновой регуляции противовоспалительного характера (рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ-1) и ИЛ-10), формирования взаимоотношений цитокинов, характерных для Th2 пути (ИЛ-6 и ИЛ-10) и угнетением продукции цитокинов провоспалительной направленности (ИЛ-1β индуцир., ИФ–γ индуцир).
Основываясь на этих данных можно сделать вывод, что применение прогестерона влияло на соотношение Th1 иTh2 – блокируя воспалительный процесс, тем самым вызывая сдвиг провоспалительной реакции в сторону Th2, а вероятность сохранения беременности возрастала до 97,5 %.
Учитывая, что наличие ретрохориальной гематомы в І триместре беременности, является высоким фактором риска возникновения плацентарной недостаточности приводящей к нарушению гемодинамики и микроциркуляции в системе мать-плацента-плод, и сопровождающейся нарушением синтеза гормонов, протеинов, факторов роста, применение препаратов содержащих прогестерон способствует регрессу данного патологического состояния.
Полученные нами результаты исследования показывают, что в лечении угрозы прерывания беременности у первобеременных женщин назначение препаратов содержащих прогестерон является патогенетически оправданным.
Список литературы
1. Аполихин, О.И. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России / О.И. Аполихин, Н.Г. Москалева, В.А. Комарова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 4. - С. 4-14.
2. Иммунологические и генетические факторы нарушения репродуктивной функци / В.А. Черешнев [и др.]. – Екатеринбург: Типография УрО РАН, 2005. – 174 с.
3. Морозова, К.В. Роль полиморфизма генов ферментов антиоксидантной системы в генезе невынашивания беременности / К.В. Морозова, Н.Н. Луценко //Акушерство, гинекология и репродукция. - 2015. - Т. 9, № 2. - С. 54-61.
4. Невынашивание беременности. Роль генов репарации ДНК / Доброхотова Ю.Э., Луценко Н.Н., Зимина О.А. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 9. – С.5-13
5. Неразвивающаяся беременность / А.В. Соловьева, В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова [и др.]; под ред. В.Е. Радзинского. – М., 2016.
6. Принципы пролонгирования беременности при начавшемся аборте, обусловленном ретрохориальной гематомой / И.М. Арестова, Н.П. Жукова, Н.И. Киселева, Н.С. Дейкало // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2016. - № 1 (43). - С. 93-101.
7. Прогностические маркеры ранних репродуктивных потерь у пациенток с ретрохориааьной гематомой / М.В. Левченко, И.О. Буштырева, Н.Б. Кузнецова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 1. - С. 28-33.
8. Ретрохориальная гематома как форма невынашивания беременности: рецидивирующее течение.
Алгоритм этапной терапии / Э.М. Джобава, Г.Ю. Судакова, С.Ж. Данелян, Ю.Э. Доброхотова // Гинекология. - 2012. - Т. 14, № 4. - С. 43-46.
9. Цитокины - регуляторы апоптоза клеток иммунной системы при неразвивающейся беременности. Обзор литературы / А.Б. Елекенова, Н.С. Рахимов, Н.Б. Андакулова [и др.] // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. - 2012. - Т. 17, № 1 (17). - С. 33-35.
10. An integrated model with classification criteria to predict small-for-gestational-age fetuses at risk of adverse perinatal outcome / F. Figueras, S. Savchev, S. Triunfo [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2015. – Vol. 45, № 3. – P. 279-85.
