17 марта 2018г.
Проблема изучения гипертензивных состояний во время беременности является крайне актуальной по настоящее время. Классически протекающая преэклампсия, характеризующаяся наличием отеков, протеинурии и гипертензии является осложнением 2 половины беременности, которое на данный момент плохо прогнозируемо. Развивающаяся в 2-5% преэклампсия дифференцируется на 2 фенотипические формы: ранняя (развившаяся до 34 недель беременности) и поздняя (развившаяся после 34 недель беременности) [2,3].
По данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последних 10 лет. Кроме того, преэклампсия, особенно ранняя, является причиной тяжелой заболеваемости и инвалидизации детей.
Преэклампсия является мультифакториальным заболеванием, предикторами которого могут быть особенности анамнеза матери: курение, нарушение жирового обмена, наличие преэклампсии в анамнезе и др. Патогенетическую основу заболевания составляют генерализованный спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, гиповолемия, влекущие за собой изменение реологических свойств крови. Вышеуказанные изменения приводят к развитию локальной ишемии, дистрофиии и некрозу тканей.
Общеизвестно, что каскад развития преэклампсии запускает дефект миграции цитотрофобласта в спиральные артерии матки, что в свою очередь нарушает перестройку маточных сосудов и вызывает гипоксию плацентарной ткани.
Плацентарный фактор роста (PlGF) — белок, который синтезируется плацентой, фактор роста эндотелия сосудов, снижение его на данный момент рассматривается как высокочувствительный маркер развития преэклампсии. Комплексная оценка уровня PAPPA, PIGF, ПИ в маточных артерий в 11-14 недель является одним из перспективных методов прогнозирования развития преэклампсии ( Parra-Cordero и соавт, 2013г)
Материал и методы исследования
Ретроспективно в когорте, состоящей из пациенток с одноплодной беременностью были проанализированы результаты комбинированного скрининга 1 триместра с расчетом риска ранней и поздней преэклампсии. Гестационный возраст расчитывался по данным копчико-теменного размера по данным экспертного ультразвукового исследования 1 триместра. Проводилось измерение росто-весовых показателей беременных с расчетом индекса массы тела. Показатели артериального давления были получены после периода отдыха в положении сидя при друкратном измерении на обеих руках[5] . Фиксировались так же особенности анамнеза беременной: принадлежность к этнической группе, преэклампсия в анамнезе, хроническая артеральная гипертензия, курение и количество родов в анамнезе, так же указывался тип ВРТ, если он имел место.
При проведении ультразвукового исследования проводилась оценка пульсационного индекса маточных артерий [4].
Забор венозной крови для исследования сывороточных маркеров производится в день
ультазвукового исследования. Для расчета риска в I триместре беременности определяются биохимические маркеры: свободная β-ХГЧ - свободная бета субъединица хорионического гонадотропина человека, PAPPА - ассоциированный с беременностью плацентарный белок А, PIGF-плацентраный фактор роста (Программа DELFIA-LifeCycle).
Эффективность прогностического алгоритма, представленного Parra-Cordero c соавторами [1] основывалась на данных о чувствительности и специфичности теста, прогностической ценности положительного и отрицательного результата.
Данные об исходах и течение беременностей получены с помощью электронной системы ведения медицинских карт пациента в МИС Медиалог ( ПМТ, Россия).
Результаты исследования
Ретроспективно проанализированы 103 беременных. Критериями исключения явились: многоплодная беременность (7), пороки развития плода и хромосомные аномалии (2), случаи невынашивания беременности до 22 недель гестации (4).
Были проанализированы течения беременности 90 пациенток, включенных в исследование. Анализировался факт ранней, поздней преэклампсии, гестационной гипертензии и рождение маловесных детей. Так же проведен анализ исходов предыдущих беременностей, наличие/отсутствие предикторов преэклампсии в виде полиморфизма генов гемотаза.
Возраст пациенток составил от 18 до 46 лет, в исследовании не дифференцировались пациентки с беременностью, наступившей самопроизвольно и после ВРТ ( донорство ооцитов так же не являлось критерием исключения).
Среди 90 проанализированных пациенток и у одной не выявлено высокого риска развития ранней преэклампсии, как не выявлено и ни одного ложноотрицательного теста соответственно. Отеки, вызванные беременностью были диагностированы у 10 пациенток. Отмечены 6 случаев гестационной гипертензии, во всех из них пациентки получали комплексную гипотензивную терапию и были родоразрешены в срок. Случаев рождения маловесных детей (вес при рождении ниже 10 перцентили соотвественно сроку родоразрешения) не выявлено.
У 1 пациентки комбинированный скрининг 1 триместра показал высокий риск развития поздней преэклампсии. Риск составил 1/13 при верхней границе 1/20 ( PIGF 0, 43 МоМ, PAPPа 0,3 MoM). У данной пациентки преэклампсия реализовалась в сроке гестации 37 недель, протекала классически и стала причиной экстренного родоразрешения. Еще у 3 пациенток преэклампсия началась в сроке 36-37 недель, однако риски при проведении скрининга 1 триместра были выше пороговой отсечки (1/2000, 1/547, 1/25 соответственно). У 2 из 4 пациенток с поздней преэклампсией беременность наступила с помощью ВРТ. У 3 из них имело место привычное невынашивание беременности (во всех случаях мультифакториального генеза). 2 пациентки страдали растройством вегетативной нервной системы по гипертоническому типу, но ни одна из них гипотензивных препаратов до беременности не принимала. У 2 из 3 пациенток с ложноотрицательным тестом выявлены клинически значимые мутации генов гемостаза (1. Fgb het, ItgA het, MTHFR her, MTRR het, 2. ItgA het, PAI het, MTHFR het, MTR het, MTRR het).
Ложноположительных результатов теста не выявлено.
Чувствительность теста на позднюю преэклампсию ( ранняя преэклампсия не анализировалась в виду отсутствия у пациенток, вошедших в исследование ) составила 33%, при заявленной авторами 46,7%.
Специфичность теста по нашим данным составила 100%.
Прогностическая ценность положительного результата составила так же 100%. Прогностическая ценность отрицательного результата 96,6%.
Обсуждения и выводы.
Выделение пациенток с высоким риском развития преэклампсии уже с 1 триместра беременности является крайне перспективным. Анализируемая нами когорта из 90 пациенток, разумеется, не является достаточной для оценки приемлимости алгоритмов, предложенных Parra-Cordero с соавт. для российской популяции. Однако, высокая специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата теста является крайне обнадеживающими.
Следует продолжить детальный анализ ложноотрицательных тестов и стремиться к выделению недооцененных сопуствующих факторов риска (привычное невынашивание, ассоциированное с дисфункцией эндотелия, наличие соматической отягощенности, клинически значимые полиморфизмы генов гемостаза), а также увеличить количество пациентов, вошедших в исследование.
Последние мировые исследования, показывающие эффективность профилактики преэклампсии применением низких доз аспирина, в совокупности с четкими критериями выделения пациенток в группу высокого риска уже с 1 триместра будут свособствовать снижению материнской заболеваемости и смертности.
Список литературы
1. Parra-Cordero M., Rodrigo R., Barja P., Bosco C., Rencoret G., Sepulveda-Martinez A., Quezada S. Prediction of early and late pre-eclampsia from maternal characteristics, uterine artery Doppler and markers of vasculogenesis during first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(5): 538-44.
2. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К., Гусева Е.В. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 81-7.; 10: 4-11.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Куртенок Н.В., Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 4-9.
4. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б. Прогностическая значимость нарушения маточно- плацентарного кровообращения в I триметсре беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013; 7: 4-8.
5. Федеральные клинические рекомендации. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. М.: Российское общество акушеров- гинекологов; 2013.
