18 марта 2018г.
В структуре стоматологической заболеваемости пульпиты и периодонтиты зубов занимают соответственно второе и третье места после ка- риеса зубов [3].
Эндодонтическое лечение осложнений кариеса относится к одному из самых востребованных методов оказания медицинской помощи как в России, так и в других странах мира. В связи с этим, принципиальное значение имеет качество оказываемого эндодонтического лечения, определяющее положительный прогноз в плане длительного функционирования зуба наряду с высококачественной реставрацией. Эффективность эндодонтического лечения зубов во многом зависит от качества выполнения врачебных манипуляций в системе корневых каналов зуба. К сожалению, несмотря на использование современных методов лечения, процент осложнений после лечения также остаётся высоким, и значительная доля лечебных вмешательств направлена на устранение дефектов ранее проводимого лечения [1, 2]. Стоит отметить, что клинический результат лечения зависит не только от квалификации врача-стоматолога и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведённое лечение [3].
В научной литературе приводится много сведений, отражающих результаты лечения осложненного кариеса. Ряд исследований, проведенных в России, показали, что лишь в 42,72% случаев эндодонтическое лечение зубов можно расценивать как успешное в ближайшие и отдаленные сроки [2]. По данным ряда научных исследований через 1 год за повторным лечением зубов, ранее пролеченных по поводу пульпита, обращаются 43% пациентов, и 58% – по поводу периодонтита. По результатам анализа рентгенограмм повторное эндодонтическое лечение требуется в 60-70% ранее эндодонтически леченых зубов [2]. При этом врач-стоматолог должен помнить, что эффективное эндодонтическое лечение периодонтита является важной мерой профилактики прогрессирования хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, а также возникновения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и околочелюстных мягких тканей, которые являются основной причиной неотложной госпитализации.
Одним из реальных способов оценки эффективности стоматологической помощи населению служит мониторинг эффективности эндодонтического лечения путем сравнения объективных данных состояния пациента после лечения с исходным уровнем и поставленными задачами. Качество эндодонтического лечения определяется в ближайшее время после лечения – 1, 3, 6 месяцев и в отдаленные сроки – 1-2 года и более. Последний показатель (1-2 года) позволяет дать истинную оценку эффективности проведённого лечения.
На базе стоматологического отделения БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики за период с 2013 по 2017 годы проведена оценка качества эндодонтического лечения периодонтитов в ближайшие и отдаленные сроки, с использованием методов медицинской визуализации.
Оценка осуществлялась в три различных временных периода (первый этап – сразу после эндодонтического лечения, второй этап – через 6 месяцев, третий этап – через 12 месяцев). Качество эндодонтического лечения анализировалось по четырем ключевым критериям: качество пломбирования корневых каналов (длина обтурации корневого канала, равномерность его заполнения силером и гуттаперчей, плотность заполнения), наличие или отсутствие симптомов воспаления (боли, отека) в челюст- но-лицевой области, наличие или отсутствие признаков воспаления в области зуба (болезненной перкуссии, отека, гиперемии слизистой оболочки, подвижности зуба, свища на десне) и наличие или отсутствие изменений в периапикальных тканях при оценке внутриротовой дентальной рентгенограммы.
Оценка качества эндодонтического лечения в отдалённые сроки (через 12 месяцев) проводилась по критериям результативности, рекомендованными СтАР и Европейским обществом эндодонтологии [3]:
«Полное выздоровление» или «Успех» – отсутствие клинических симптомов (боль, отёк, свищи), сохранение функции, рентгенологически определяемое нормальное состояние периодонтальной щели/рентгенологические признаки регенерации костной ткани; «Неполное выздоровление» – отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей;
«Неуспех» – отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта; «Отсутствие выздоровления» или «Неудачное лечение» – наличие/появление симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте.
Для рентгенологического контроля эффективности пломбирования каналов корней зубов и оценки состояния периапикальных тканей использовались внутриротовая рентгенография.
Обследовано 94 человека (42 мужчины и 52 женщины) в возрасте от 21 до 56 лет, которым было выполнено эндодонтическое лечение зубов по поводу различных форм периодонтита. Лечение проводилось в несколько посещений с использованием стерильной суспензии гидроокиси кальция для оптимизации регенеративного процесса костной ткани в области верхушек корней зуба. Обтурация канала осуществлялась гуттаперчевыми штифтами методом холодной латеральной конденсации, силер – AHplus (Dentsply). Постоянные реставрации выполнены композитами светового отверждения, рекомендованы ортопедические конструкции. Эндодонтическое лечение при периодонтите выполнено на 15 однокорневых, 24 двухкорневых и 55 трёхкорневых зуба.
Интерпретация ближайших результатов. Из 94 проанализированного случая 75 удовлетворяли всем требованиям по пломбировке (79,7%). В однокорневых зубах качественная обтурация составила 86,6%, в двухкорневых зубах – 75%, в трёхкорневых – 80%. На первом этапе осмотра не требовали перепломбировки, но остались под наблюдением (в данных зубах обнаружилось выведение пломбировочного материала за апекс) – 12 зубов (12,7%): 2 однокорневых зуба (2,12%), 4 случая в двухкорневых зубах (16,6%), 6 случаев в трёхкорневых зубах (11%). Требовалась перепломбировка каналов (пломбировочный материал не доходил до апекса более чем на 2 мм.) в 7 случаях (7,4%): 2 случая (8,3%) – двухкорневые зубы, 5 случаев (9%) – трёхкорневые зубы. У тех пациентов, которым требовалась перепломбировка корневых каналов, наблюдались отек, болезненная перкуссия и боль в области причинного зуба. На момент пломбирования каналов изменений в периапикальных тканях не наблюдались в 76 зубах (80,9%) (рентгенологически сохранившаяся исходная патология верхушечного периодонта, но без клинических симптомов), в 18 (19,1%) зубах отмечалось рентгенологически выявляемое уменьшение первоначального поражения периодонтальных тканей на фоне применения препаратов на основе гидроокиси кальция.
Интерпретация результатов через шесть месяцев. Проанализировано 76 ранее исследованных зубов (11 однокорневых, 19 – двухкорневых и 46 – трёхкорневых). Не требовалось перепломбировки в 70 зубах. В однокорневых зубах качественная обтурация сохранилась в 100% случаях (11 зубов), в двухкорневых зубах – 89,4% (17 зубов), в трёхкорневых – 91,3% (42 зуба). Повторного эндодонтического лечения потребовали 6 зубов (2 двухкорневых зуба – 10,5% и 4 трёхкорневых – 8,7%): плотность и равномерность распределения пломбировочного материала в каналах не отвечали требованиям обтурации. У данных пациентов отмечались боль, отек и болезненная перкуссия в области причинного зуба и изменения в периапикальных тканях в виде увеличения первоначальной деструкции костной ткани в области причинного зуба. данные зубы были исключены из дальнейшего мониторинга. Рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей через 6 месяцев после лечения отмечалась в 60 зубах (7 (63,6%) случаев однокорневых зубов, 17 (89,4%) – двухкорневые зубы и 42 (78,2%) – трёхкорневые зубы), рентгенологические признаки регенерации костной ткани отмечены в 8 (10,5%) зубах: 4 однокорневых (36,3%) и 4 трёхкорневых (8,6%). В двух случаях трехкорневых зубов (4,3%) отмечена рентгенологически сохранившаяся исходная патология верхушечного периодонта без клинических симптомов.
Интерпретация результатов через 1 год. Проанализировано 70 зубов, подвергшихся анализу на первом и втором этапах исследования. Повторного эндодонтического лечения потребовали 4 зуба (5,7%). В трёх случаях (2 двухкорневых зуба (11,7%) и 1 (2,4%) трёхкорневой зуб) пломбировочный материал не доходил до верхушки 2 мм, плотность и равномерность пломбировки не отвечали требованиям. В анамнезе отсутствовали признаки воспаления, однако на рентгенограмме отмечалось увеличение деструкции костной ткани, что позволило отнести эти случаи к «неудачному лечению». Другой зуб (ещё один случай трёхкорневого зуба (2,4%)), требующий повторного эндодонтического лечения, на первом и втором этапе исследования был в группе с сохранившейся исходной патологией верхушечного периодонта без клинических симптомов, но через 12 месяцев отмечена клиническая симптоматика обострения хронического периодонтита на фоне отсутствия рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения.
Через 12 месяцев после лечения рентгенологические признаки регенерации костной ткани («Полное выздоровление» или «Успех») отмечались в 40,1% случаев (8 однокорневых зуба (72,7%), 8 двухкорневых (47%) и 12 трехкорневых (28,5%)). Отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей по критерию «Неполное выздоровление» регистрировалось в 48,5% случаев (3 однокорневых зуба (27,2%), 7 двухкорневых (41,1%) и 24 трехкорневых (57,1%)). «Неуспех» – отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта отмечалось в 5,7% случаев (4 трёхкорневых зуба). «Отсутствие выздоровления» или «Неудачное лечение» – наличие/появление симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте зарегистрировано в 4 зубах (5,7%): 2 двухкорневых зуба (11,7%) и 2 (4,7%) трёхкорневых зуба.
Проведенный анализ качества эндодонтического лечения за пять лет в стоматологическом отделении БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики показал, что отмечается высокий процент успешного эндодонтического лечения периодонтитов в одно- и двух- корневых зубах (72,7% и 47% соответственно). Наиболее часто встречающимися осложнениями после лечения периодонтитов являются изменения в периапикальных тканях на отдаленных сроках оценки, а также боль и отек в области причинного зуба на ближайших сроках оценки, связанные с некачественным пломбированием каналов. Подобный вывод позволит администрации лечебного учреждения разработать и принять необходимые корректирующие меры в области обеспечения качества эндодонтического лечения.
Список литературы
1. Алпатова, В. Г. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов пациентов разного возраста, выполненного с учетом структурных особенностей их твердых тканей / В. Г. Алпатова, Л. П. Кисельникова, П. Е. Панфилов // Проблемы стоматологии. – 2013. – № 5. – С. 50-56.
2. Иорданишивили, А.К., Салманов И.Б. Оценка эффективности эндодонтической помощи при патологии периодонта / А.К. Иорданишвили, И.Б. Салманов, В.И. Старченко, Н.И. Быкова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – №1 (156). – С. 58-62.
3. Сахарук, Н.А., Веретенникова, Н.Н. Оценка ближайших и отдалённых результатов эндодонтического лечения / Н.А. Сахарук, Веретенникова Н.Н., Н.И. Зеков // Вестник ВГМУ. – 2015. – Том 14, №5. – С. 108-113.
