ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Введение. В последние десятилетия проблема профилактики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) становится все более актуальной, в мире ежегодно регистрируется около 15 млн. инсультов, умирают вследствие этой патологии более 5,5 млн. человек [1, 6, 8]. Теоретически существует множество точек приложения для фармакологической коррекции развивающихся при ОНМК морфологических повреждений, основными из которых являются: блокада кальциевых каналов, использование антиоксидантов, ингибирование нейротоксичности, обусловленной глутаматом, использование нейротрофических факторов или стимуляция их образования в мозговой ткани, и, наконец, блокада воспалительной реакции на уровне ЦНС [1, 2]. Однако большинство предлагаемых путей воздействия эффективны in vitro и в эксперименте, но оказываются неэффективными по результатам контролируемых клинических исследований. Единственным антиагрегантным препаратом, эффективность которого при назначении в острый период ишемического инсульта (ИИ) подкреплена данными доказательной медицины, является ацетилсалициловая кислота (АСК) [1, 2]. При этом при прочих равных условиях применение АСК в остром периоде ИИ не является альтернативой тромболитической терапии, не было рекомендовано применение АСК и в раннем периоде после проведения тромболизиса [9].

В ряде исследований показаны изменения реологических свойств крови у больных с болезнями системы кровообращения, в том числе при ОНМК [3, 8]. Ранее нами было показано, что при выявлении подобных сдвигов у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью эффективным является включение плазмафереза (ПФ) в комплексное лечение этих контингентов пациентов [4, 5]. Имеются отдельные сообщения о возможности применения этого метода при инсультах [3, 7], в то же время отсутствует патогенетическое обоснование использования ПФ при ИИ, не систематизированы сведения о клинической эффективности применения метода при ОНМК и влиянии на показатели гемостаза вышеуказанного контингента больных.

Цель работы: оценка эффективности аппаратного плазмафереза у больных, перенесших ишемический инсульт.

Материалы и методы. Обследовано 67 мужчин с ишемическим инсультом давностью до 30 дней в возрасте от 45 до 74 лет. Всем пациентам проводилась cтандартная терапия с использованием нейрометаболических, нейропротекторных, симптоматических препаратов.

Пациенты были разделены на 2 группы:

в первую группу (сравнения) были включены 30 человек, в лечении которых был использован стандартный комплекс мероприятий;

во вторую группу (основную) вошли 37 пациентов, в комплексную терапию включали проведение аппаратного плазмафереза.

Группы были сопоставимы по всем параметрам, значимых межгрупповых различий по возрасту, показателям неврологического статуса, данным инструментальных и лабораторных исследований выявлено не было.

ПФ проводили на аппарате «Haemonetics». Общий объем плазмы, который удаляли за один сеанс составлял 25 % объема циркулирующей плазмы, проводили 3-4 сеанса в зависимости от состояния пациентов, наличия нарушений ритма сердца, уровня электролитов. Удаляемый объем плазмы замещали кристаллоидными (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) и коллоидными растворами (реополиглюкин) или белковыми растворами (5% альбумин).

Результаты. До начала лечения у всех 67 пациентов были диагностированы нарушения гемостаза в виде тромбинемии (уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме составлял более 5х10-2 г/л), внутрисосудистого фибринообразования (уровень Д-димеров (ДД) - свыше 250 нг/мл), гиперфибриногенемии (уровень фибриногена более 4 г/л).

В табл. 1 приведена динамика уровня РФМК после лечения. Как видно, у пациентов основной группы через 7 суток значение данного показателя было достоверно ниже (p<0,05) исходного уровня, а также соответствующего уровня показателя в группе сравнения. Через 30 суток от начала лечения были еще более выраженными.

Таблица 1 Динамика уровня РФМК в плазме крови пациентов, перенесших ишемический инсульт, х10-2 г/л (М ± σ)

Примечание:

*    - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего показателя в группе 1

# - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего уровня до лечения

Оценка уровня ДД в плазме крови больных, перенесших ишемический инсульт показала, что в группе пациентов, в лечении которых был использован ПФ, уже через 7 суток отмечалось почти двухкратное снижение значения этого показателя (табл.2). У больных первой группы также происходило уменьшение концентрации ДД, однако в группе 2 эта тенденция была более выраженной: на 7 и 30 сутки от начала лечения значения показателя были достоверно ниже (p<0,05) таковых до лечения и в группе сравнения.

Таблица 2 Динамика уровня Д-димеров в плазме крови пациентов, перенесших ишемический инсульт, нг/мл (М ± σ)

Примечание:

*    - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего показателя в группе 1

# - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего уровня до лечения

 В табл. 3 приведена динамика уровня фибриногена у пациентов, включенных в исследование. Как видно, в основной группе через 7 суток значение данного показателя было значимо ниже (p<0,05) исходного уровня. Спустя 30 суток от начала лечения у больных, в комплексном лечении которых был использован метод ПФ, концентрация фибриногена была достоверно меньше соответствующего уровня показателя в группе сравнения.

Таблица 3 Динамика уровня фибриногена в плазме крови пациентов, перенесших ишемический инсульт, г/л (М ± σ)

Примечание:

*    - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего показателя в группе 1

# - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующего уровня до лечения

В целом использование ПФ в рамках программы лечения больных, перенесших ишемический инсульт, приводило к улучшению клинической картины, что проявлялось положительной динамикой неврологического статуса, восстановлением чувствительности и ряда функций.

Заключение. В последние десятилетия в значительной степени изменились представления специалистов о механизмах патогенеза и подходах к лечению больных с ИИ [2]. Внедрение результатов медицины, основанной на доказательствах, фундаментальных исследованиях, позволило значительно улучшить систему оказания помощи при этой патологии. Дальнейшее развитие нейронауки позволит в течение следующих лет углубить наши представления о патогенезе ишемического повреждения головного мозга, а также о процессах восстановления нарушенных функций при инсульте, а использование новых методов с учетом уже накопленного опыта лечения этой патологии дает надежду на прогресс в борьбе с такой социально-значимой группой заболеваний, как ОНМК.

С целью улучшения исходов лечения, снижения частоты летальных исходов и уменьшения количества осложнений медикаментозной терапии и в последние годы интенсивно разрабатываются и внедряются в практику альтернативные методы лечения больных ИИ, включающие разработку и применение новых лекарственных средств, инвазивных вмешательств, а также немедикаментозных методов лечения. При рассмотрении последней группы подходов к лечению инсультов особый интерес в аспекте воздействия на основные патогенетические механизмы и клинические проявления, представляют возможности использования эфферентных методов терапии, в частности ПФ. Не являясь основным методом лечения данной патологии, плазмаферез, при включении его в комплекс стандартных лечебных мероприятий, может способствовать купированию выраженных нарушений гемостаза, наблюдающихся при инсультах. При его проведении вместе с плазмой из организма удаляется комплекс токсических веществ, атерогенных липидов, способствующих развитию нарушений микроциркуляции в жизненно важных органах, в том числе в центральной нервной системе, при этом улучшаются васкуляризация и трофика тканей, происходит деблокирование перегруженного метаболитами и иммунными комплексами рецепторного аппарата клеток, повышается восприимчивость организма к лекарственной терапии [3, 5].

Исследование показало, что у пациентов, перенесших ИИ, при включении в комплекс лечебных мероприятий ПФ, значительно быстрее нормализовались параметры гемостаза по сравнению с группой больных, в лечении которых этот метод не использовался. Обнаруженные выраженные сдвиги гемостаза сохранялись и были более выраженными спустя 1 месяц после начала лечения, обеспечивая тем самым, благоприятные условия для микроциркуляции в различных тканях и органах, в том числе и в центральной нервной системе.

Следовательно, включение метода плазмафереза в программу комплексной терапии больных, перенесших ишемический инсульт, является патогенетически обоснованным, что в значительной мере обусловлено нормализацией показателей системы гемостаза и реологических свойств крови при использовании метода в комплексе лечебных мероприятий. Полученные данные свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности применения этого подхода в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Список литературы

1.                         Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 248 с.

2.                       Ковальчук В.В. Терапевтические возможности улучшения когнитивных функций, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2015. - Т.115, № 12-1.- С.92-97.

3.                       Котов С., Зубцов В. Плазмаферез в терапии ишемического инсульта // Врач. - 2010. - № 8.- С. 73-75.

4.                       Мальчевский Ю.Е., Рагимов А.А. Влияние аппаратного плазмафереза на качество жизни больных стенокардией напряжения на III-IY ФК // Вестник службы крови России. - 2013. - № 1. - С. 24-27.

5.                       Мальчевский Ю.Е., Рагимов А.А., Белов Ю.В. Патогенетическое обоснование применения плазмафереза в лечении хронической сердечной недостаточности //   Кардиология и сердечно- сосудистая хирургия. - 2014. - № 5. - С.68-72.

6.                       Шпрах В.В., Салдипа И.Ю. Эпидемиологические аспекты инсульта в Иркутске: метод, рекомендации. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. -24 с.

7.                         Antozzi C. Plasmapheresis in central nervous system disorders // G. Ital. Nefrol. - 2012. – Vol.29, Suppl. 54.- P.130-134.

8.                       Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics - 2014 update: a report from the American Heart Association // Circulation. – 2014. – Vol.129 (3). – P.399-410.

9.                       Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2013. http://www.eso-stroke.org/recommendations.