31 августа 2017г.
Синдром преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) – мультифакторная патология, которая характеризуется вторичной гипергонадотропной аменореей на фоне дефицита половых стероидов и имеет многообразную симптоматику [4-6]. Исследуются различные биохимические, ультразвуковые маркеры, предлагаются диагностические пробы для оценки овариального резерва. Вместе с тем, нет определенного мнения о том, какие параметры являются наиболее значимыми. Целью нашего исследования было изучить овариальный резерв при различных формах эндокринного бесплодия и оценить его влияние на результаты ЭКО. Задачами исследования являлись проведение сравнительного анализа гормонального фона у женщин с бесплодием в разных возрастных группах; проведение сравнительного анализа параметров овариального резерва у женщин с бесплодием в разных возрастных группах. Определение особенности ответа яичников на введение индукторов овуляции в зависимости от овариального резерва. Нами проведен ретроспективный анализ 37 историй болезней бесплодных пар с эндокринным бесплодием. Из исследования были исключены бесплодные пары с трубным фактором, с мужским фактором бесплодия и женщины старше 40 лет. Функциональное состояние гипофиза, яичников и надпочечников оценивалось методом иммунофлюоресцентного анализа на 4-5 день менструального цикла по уровню базальных показателей лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, эстрадиола, свободного тестостерона, антимюллеровый гормон, на 20-21 день цикла – прогестерона. Также проводилась ультрасонография органов малого таза с помощью аппарата «Achilles+» (Lunar Corp., Madison, WI). В результате исследования частота наступления беременности у женщин среднего репродуктивного возраста (до 40 лет) не зависела от схем стимуляции функции яичников. Успех лечения бесплодия определялся состоянием овариального резерва пациентки [7-9]. Сниженным овариальным резервом следует считать АМГ 0,67 нг/мл + ФСГ 7,0 Мед/л. Все женщины с крайне низким овариальным резервом и 50% - со сниженным овариальным резервом нуждались в использовании ооцита донора.
Термин «гипергонадотропный гипогонадизм» является патогенетически более корректным, однако включает в себя патологию, характерную для первичной яичниковой аменореи (дисгенезии гонад). I.L. Lam, L.A. Sehulz-Lobmeyr [9] разделяют понятия «синдром резистентных яичников» и «синдром истощения яичников» (полное отсутствие в них фолликулярного пула и дегенеративные изменения в фолликулах). Таким образом, согласно литературным источникам, можно считать эти термины синонимами, определяющими разные фазы развития заболевания [3,4]. До настоящего времени патогенез ПНЯ недостаточно изучен. Нет единой причины возникновения данного заболевания [3]. По данным литературы, ПНЯ – мультифакторная патология, связанная с генными нарушениями, гипоталамическими поражениями, родовыми инфекциями, интоксикациями, стрессами, голоданием, радиацией и другими факторами, результатом которых являются дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате яичников [6,7].
Исследование функционального состояния репродуктивной системы, так называемого репродуктивного потенциала, является непременным условием на сегодняшний день, которое необходимо учитывать при прогнозе эффективности лечения бесплодия и выборе определенных методов для достижения беременности [1-3]. В последние годы широко обсуждается понятие «овариального резерва» и его значение для выбора методов лечения бесплодия у женщин. Несмотря на значительное количество работ, до сих пор не установлена диагностическая ценность отдельных параметров в определении функционального состояния яичников при различных формах бесплодия [9].
Целью нашего исследования было:
- Провести сравнительный анализ гормонального фона у женщин с бесплодием в разных возрастных группах.
- Провести сравнительный анализ параметров овариального резерва у женщин с бесплодием в разных возрастных группах.
Нами проведен ретроспективный анализ 37 историй болезней бесплодных пар с эндокринным бесплодием.
У 37 пациенток было исследовано состояние репродуктивной системы. Учитывая достаточно широкий возрастной диапазон обследуемых пациенток и значимость возраста по данным литературы как предиктора состояния репродуктивной системы, мы сочли необходимым выделить среди обследуемых женщин подгруппы в зависимости от возраста: это 25-30 лет, 31-35 лет и женщины 35-40 лет.
При оценке характера менструального цикла у исследованных групп пациенток, обнаружено, что регулярный менструальный цикл был у подавляющего большинства женщин до 35 лет, длительность его составила 28-30 дней. В группе женщин после 35 лет уже у 55% процентов случаев наблюдались нарушения менструального цикла превалирующим из них, было удлинение цикла, когда он составил более 35 дней.
Мы сочли возможным выделить клинический признак «удлинение менструального цикла» как один из предикторов возможного снижения овариального резерва пациенток вследствие запоздалой овуляции. Достоверных изменений уровня гормонов (ФСГ, пролактина, эстрадиола, кортизола и тестостерона) в сравнении с контрольной группой, а также в зависимости от возраста нам установить не удалось. Уровень ЛГ в первой группе достоверно выше на 5,24±0,43 Мед/л по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Во второй группе ЛГ в пределах нормы. ФСГ достоверно выше 6,5±0,07 Мед/л. Прогестерон достоверно снижен в первой (10,8±0,020 нмоль/л) и во второй группе (16,6±0,020 нмоль/л). В третьей группе достоверно повышен ФСГ (7,2±0,06 Мед/л), ЛГ (9,45±0,020 Мед/л) и прогестерон на 12,1±0,083 нмоль/л по сравнению с контрольной и другими группами. Следовательно снижение прогестерона в первой и второй группах можно рассматривать как критерий недостаточности второй фазы. А повышение в третьей группе ФСГ, ЛГ и прогестерона до верхней границы физиологической нормы - как предиктор развития синдрома преждевременной недостаточности яичников. Достоверных различий по данным УЗИ во всех группах по сравнению с контрольной мы не выявили. Таким образом, мы считаем, что уменьшение объема яичников и числа антральных фолликулов происходит при длительном воздействии повышенного уровня ФСГ.
В настоящее время большое внимание уделяется биохимическим маркерам, которые могли бы служить более точным ориентиром в оценке состояния овариального резерва. В качестве маркеров овариального резерва мы исследовали ФСГ и антимюллеровый гормон (АМГ). Следует упомянуть, что АМГ, относящийся к разряду трансформирующих факторов роста, по мнению исследователей, секретируется малыми антральными и преантральными фолликулами и отражает величину пула примордиальных фолликулов [4]. Также считается, что уровень АМГ не меняется в течение менструального цикла женщины, не зависит от уровня других биохимических параметров [5]. Ученые придают большое значения определению АМГ, считая, что он может явиться маркером репродуктивного потенциала человека [6].
Наши данные также подтвердили существующие мнения. В группе женщин молодого возраста, до 30 лет, практически у всех пациенток значение ФСГ и АМГ соответствовали нормальному овариальному резерву. Прогрессивное снижение уровня АМГ было зарегистрировано в более старших возрастных группах. Так в группе женщин до 35 лет уровень АМГ не отличался контрольной, но ФСГ был достоверно выше. В группе женщин 36-40 года - снижен уровень АМГ и повышен ФСГ. Все это позволило нам сделать вывод о том, что для более точной оценки овариального резерва помимо АМГ следует исследовать уровень ФСГ.
Выводы.
1. В позднем репродуктивном возрасте происходит удлинение менструального цикла, который можно рассматривать как один из предикторов возможного снижения овариального резерва пациенток вследствие запоздалой овуляции.
2. Для женщин до 35 лет с бесплодием характерно снижение уровня прогестерона. После 35 лет регистрируется повышение ФСГ, ЛГ и прогестерона, что можно отнести к ранним признакам развития синдрома преждевременной недостаточности яичников.
Список литературы
1. Довгань А. А. Состояние овариального резерва у женщин раннего репродуктивного возратса, которые не когут родить, с эндометриомами яичников// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№5 (91)/2014.- С. 119-121.
2. Довгань А. А., Баталова Д. Т. Течение беременности у женщин раннего репродуктивного возраста с различными патогистологическим вариантами миомы матки. // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. Сборник научных трудов по итогам научно-практической конференции. Выпуск 2.-2015. – С. 24-27.
3. Довгань А. А., Попова-Петросян Е. В. Значение оперативного лечения миомы матки в восстановлении репродуктивной функции женщин // Современная медицина: Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. ИЦРОН. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. – выпуск 2.-Уфа.-.2015.- С. 12-14.
4. Александрова Н. В., Марченко Л. А. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2007;2:22-29.
5. Kalu E, Thum MY, Abdalla H. Prognostic value of first IVF cycle on success of a subsequent cycle. J Assist Reprod Genet. 2011 Apr;28(4):379-82. doi: 10.1007/s10815-010-9534-0. Epub 2011 Jan 8.
6. Герасимов A. M. Причины бесплодия при наружном эндометриозе (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2007;3:66-70.
7. Назаренко Т. А. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс-информ; 2009.
8. Г. И. Табеева, Л. А. Марченко, Л. Б. Бутарева, З. Г. Габибуллаева. Возможности лечения эстроген- и андрогендефицитных состояний у женщин с преждевременной недостаточностью яичников . Гинекология. 2009; 01: 55-59
9. Laml T, Schulz-Lobmeyr I, Obruca A, Huber J. C, Hartmann B. W. Premature ovatian failure: etiology and prospects. Gynecol Endocrinol. 2000 Aug;14(4):292-302.
