ВЛИЯНИЕ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НА КАЧЕСТВО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

В настоящее время заболевания эндокринной системы, в том числе тиреопатии, входят в пятерку лидеров среди экстрагенитальной патологии при беременности[4].Известно, что дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) оказывает отрицательное воздействие на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостазы, что, в свою очередь, является причиной осложненного течения беременности и родов и фактором высокого перинатального риска[6].Именно поэтому в научном мире уделяется большое внимание вопросам совершенствования медицинской помощи таким пациенткам. Однако многие вопросы остаются дискутабельными до настоящего времени, в частности проблема индивидуальной йодной профилактики при беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). С одной стороны, известно, что в условиях дефицита йода имеется высокий риск спонтанного прерывания беременности и врожденных аномалий плода, а у родившихся детей - гипотиреоза и отставания физического и умственного развития[2], при этом полноценное обеспечение беременной необходимым количеством йода является залогом адекватного снабжения эмбриона и плода тиреоидными гормонами (сначала материнскими, а с 12-й недели гестации – собственными) [7].С другой стороны, в литературе периодически обсуждаются вероятные негативные последствия йодной профилактики. Например, часто упоминается о стимулирующем влиянии избытка йода на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [8,9]. Это объясняет причину сдержанного отношения эндокринологов и акушеров-гинекологов к вопросу йодной профилактики у пациенток с АИТ.В частности, в национальном руководстве по акушерству (2009г.)в разделе, касающемся медикаментозного лечения аутоиммунного тиреоидита при беременности, рекомендуется воздерживаться от назначения препаратов йода,
«так как препараты йода могут активизировать аутоиммунный процесс» [1].
В связи с вышесказанным нам представляется важным оценить реальную потребность в йодной профилактике у пациенток с АИТ, особенно в условиях природного йодного дефицита, а также степень ее влияния на качество течения беременности.
Материалы и методы
Обследовано 94 беременных с сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г.Перми – региона с умеренной йодной недостаточностью[3] (основная группа). Данная группа была разделена на две подгруппы:I (n=52) – с ранним началом йодной профилактики (на этапе прегравидарной подготовки или до 12 недель беременности) и II (n=42) – с поздним началом йодной профилактики (после 12 недель беременности или совсем не получавшие йодной дотации). Йодная профилактика осуществлялась путем назначения препаратов йодида калия в дозе 200 мкг/сут.. Группу сравнения составили беременные в количестве 31 человека, не имевшие анамнестических и клинических данных о заболеваниях ЩЖи получавшие препараты йода с раннего срока.. Для оценки тиреоидного статуса использовались клинические методы исследования, определение в крови уровня гормонов ТТГ, Т4св., антител к тиреопероксидазе, ультразвуковое исследование ЩЖ с цветным допплерометрическим картированием, определение концентрации йода в моче арсенитно-цериевым методом. Для выявления соматического, наследственного и акушерско- гинекологического анамнеза использовался метод анкетирования. Особенности течения беременности и родов изучались по данным индивидуальной карты беременной и родильницы. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета анализа табличного процессора Microsoft Excel, для оценки различий применялся двухвыборочный t-критерий, различия считались достоверными при p< 0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст во всех трех группах был сопоставим: 28,81 ± 0,68 лет в I группе, 28,14 ±0,7 лет во II группе и 27,55 ±0,84лет вIIIгруппе. Количество пациенток с АИТ, выявленным впервые во время данной беременности, составило: 21 человек (40,4%) в группе с ранней йодной профилактикой и 12 (28,6%) – в группе с поздней йодной профилактикой. У остальных длительность заболевания была от 0,5 до 23 лет, в среднем - 3,68±0,66 и 5,4±1,1лет соответственно в I и II группах, что не имело достоверных отличий (р=0,066). Профвредность в виде контакта с вредными химическими соединениями имели 11 человек (21,2±5,7%) в I группе и 7 (16,7±5,8%) – воII группе; в контрольной группе таких пациенток не было (р1,2=0,584, р1,К<0,001, р2,К=0,007). (Здесь и далее: р1,2 характеризует достоверность различий между Iи II группами, р1,К –между I и контрольной группами, р2,К – между II иконтрольной группами). Таким образом, у пациенток основной группы достоверно чаще по сравнению с контрольной отмечались профвредности в анамнезе, при этом Iи IIгруппы были сопоставимы между собой по частоте и структуре вредных производственных факторов. У пациенток с АИТ по сравнению с контрольной группой чаще регистрировалась различная соматическая патология, однако достоверное различие было выявлено только по частоте анемии во IIиIII группах (р1,2=0,322, р1,К=0,079, р2,К=0,014). Все группы были сопоставимы между собой по частоте и структуре гинекологической заболеваемости. Изучение репродуктивного анамнеза показало, что соотношение перво- и повторнобеременных, также как перво- и повторнородящих во всех исследуемых группах было практически одинаково. Количество пациенток, имевших в прошлом неудачные беременности, закончившиеся выкидышем или неразвивающейся беременностью, также достоверно не отличалось во всех трех группах: 15(28,8±6,3%) – в первой группе, 12 (28,6±7,0%) – во второй группе и 7 (22,6±7,5%) – в группе сравнения. Однако частота привычного невынашивания беременности была значительно выше у пациенток с АИТ: 9,6±4,1% - в первой группе, 14,2±5,4%
- во второй, 0±2,9% - в третьей (р1,К=0,060, р2,К=0,024). Статистически достоверной разницы между подгруппами основной группы по частоте привычного невынашивания выявлено не было (р1,2=0,498). Таким образом, основная группа была сопоставима с группой сравнения по возрасту, гинекологической заболеваемости и паритету в родах, но отличалась по наличию профвредности в анамнезе и частоте привычного невынашивания беременности. Среди пациенток с АИТ в группах с ранней и поздней йодной профилактикой также не было различий по возрасту, соматической патологии, гинекологической заболеваемости и репродуктивному анамнезу. Степень йодного обеспечения беременных исследуемых групп оценивалась с помощью йодурии. Медиана йодурии составила 100 мкг/л в основной группе и 102,5 мкг/л - в контрольной. При этом концентрация йода менее 150 мкг/л была отмечена в подавляющем большинстве проб мочи (89%). Данные показатели характеризуют недостаточный уровень йодного обеспечения беременных, так как, согласно критериям ВОЗ, адекватному потреблению йода при беременности соответствует йодурия в пределах 150–249 мкг/л. [10]. Таким образом, было установлено, что беременные с АИТ, также как и беременные, не имеющие патологии ЩЖ, употребляли недостаточное количество йода с продуктами питания и нуждались в дополнительной йодной дотации.
Течение беременности характеризовалось значительной частотой угрозы невынашивания во всех сравниваемых группах: в 58,3±7,1%, 77,8±6,9% и 48,4±9,0% случаев в I, II и III группах соответственно (табл.1). У пациенток с АИТ в группе с поздней йодной профилактикой частота признаков угрозы прерывания беременности была достоверно выше по сравнению с контрольной группой и существенно отличалась от таковой в группе с ранней йодной профилактикой, но при этом различие не достигало степени достоверности (р1,2=0,057, р1,К=0,395, р2,К=0,013). У4-х пациентокI группы (7,7±3,7%) и 6-ти пациенток II группы (14,3±5,4%) данная беременность закончилась самопроизвольным выкидышем или неразвивающейся беременностью, что достоверно отличалось от группы сравнения, где не было зарегистрировано ни одного случая прерывания беременности (р1,К=0,044, р2,К=0,013). Достоверного различия между I и II группами не было(р1,2=0,316) при наличии тенденции к большей частоте невынашивания в группе с поздней йодной профилактикой. Общее количество пациенток с угрозой невынашивания и с прервавшейся беременностью статистически значимо было больше в группе с поздней йодной профилактикой: 34 (81,0±7,0%) против 32 (61,5±6,7%) в группе с ранней йодной профилактикой(р1,2=0,049).
                                                                                                                             Таблица 1
Частота угрозы невынашивания беременности у пациенток с АИТ в зависимости от времени начала йодной профилактики.

Примечание: жирным шрифтом выделена достоверность различий

Анализ угрозы невынашивания на протяжении беременности выявил, что в третьем триместре данное осложнение достоверно чаще диагностировалось во второй группе, чем в первой: в 42,9±8,4% и 16,7±5,4% случаев соответственно (р1=0,012). Частота угрозы прерывания в I-ом и II-ом триместрах беременности, равно как и количество случаев перманентной угрозы невынашивания были сопоставимы в группах с ранней и поздней йодной профилактикой, однако в сравнении с контрольной группой данные осложнения достоверно чаще регистрировались во второй группе (Табл.1).Установлена также тенденция к снижению симптоматики угрозы прерывания беременности от первого к третьему триместру во всех группах. Однако лишь в первой группе это снижение достигало степени достоверности (р=0,004) (Рисунок 1).


Рис.1. Динамика частоты угрозы невынашивания на протяжении беременности

Таким образом, можно резюмировать, что у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом беременность достоверно чаще (р=0,034) по сравнению с контрольной группой осложнялась угрозой невынашивания. При этом раннее начало йодной профилактики позволяло нивелировать это различие (р=0,247).
Ключевую роль в генезе невынашивания беременности при АИТ играет гипотиреоз, т.к. гормоны ЩЖ стимулируют функцию желтого тела и эндокринную функцию трофобласта, и снижение их уровня может приводить к развитию первичной плацентарной недостаточности. Обсуждается также роль генерализованной иммунной дисфункции, имеющей место при АИТ. При оценке функции ЩЖ в нашем исследовании было выявлено, что на момент наступления беременности манифестный гипотиреоз в I и II группах встречался с одинаковой частотой; субклинический гипотиреоз чаще, но не достоверно, отмечался во второй группе (Табл.2). Среди пациенток с АИТ изолированная гестационная гипотироксинемия (ИГГ) была зарегистрирована только в первой группе, причем ее частота практически совпадала с аналогичным показателем в контрольной группе. Во второй группе ИГГ, как наиболее легкая форма тиреоидной дисфункции, отсутствовала, вероятно, за счет преобладания более значимых функциональных нарушений (в виде субклинического гипотиреоза).
                                                                                                                            Таблица 2

Функциональное состояние ЩЖ в I триместре в сравниваемых группах

Средние показатели ТТГ в I триместре были сопоставимы в обеих группах пациенток с АИТ и достоверно выше показателя контрольной группы: 4,06±0,41, 4,38±0,58 и 1,84±0,32мкМЕ/мл соответственно в I, IIи III группах (р1,2=0,669, р1,К<0,001, р2,К<0,001). Во II триместре сохранялось достоверное различие между второй и контрольной группами и нивелировалось различие между первой и контрольной группами: 1,82±0,19, 2,86±0,44 и 1,55±0,31мкМЕ/мл соответственно в I, IIи III группах (р1,2=0,053, р1,К=0,470, р2,К=0,020). К концу беременности средние показатели ТТГ не имели значимых различий во всех трех группах. При этом средняя дозировка левотироксина, принимаемого на протяжении беременности, была практически одинакова в Iи II группах: 0,90±0,11 и 0,93±0,11 мкг/кг веса в сут. Таким образом, можно заключить, что раннее назначение йодной профилактики в дополнение к гормонотерапии препаратами L-тироксина позволяло быстрее достигать эутиреоидного состояния у пациенток с гипотиреозом. Мы полагаем, что именно благодаря этому во втором и третьем триместре в группе с ранней йодной профилактикой процент угрозы невынашивания был ниже, чем в группе с поздней йодной профилактикой.
Наличие аутоиммунного тиреоидита и качество йодной профилактики не отражались на частоте и тяжести таких осложнений беременности, как ранний гестоз, плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода (Рисунок 2).

Рис.2. Частота осложнений беременности в сравниваемых группах 

Примечание: * - достоверность различий между II и III группами
                       ** - достоверность различий между I и III группами, II и III группами


Поздний гестоз диагностировался одинаково часто в обеих группах пациенток с аутоиммунным тиреоидитом и достоверно реже – в группе сравнения: частота данного осложнения составила 29,2±6,6% - в первой группе, 33,3±7,9% - во второй и 9,7±5,3% - в третьей (р1,2=0,690, р1,К=0,024, р2,К=0,015).Диагноз внутриутробного инфицирования имела четверть пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, что примерно в 2 раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе, однако это различие не было статистически достоверным. Значимых различий в сравниваемых группах не было выявлено и по частоте воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта как специфической, так и неспецифической природы.
В структуре экстрагенитальной патологии, осложнившей течение данной беременности, во всех трех группах ведущее место занимала анемия. При этом у пациенток с АИТ она встречалась достоверно чаще: у 61,7±7,1% пациенток I группы, 63,8±8,0% -II группы и 38,7±8,1% - III группы (р1,2=0,844, р1,К=0,035, р2,К=0,038). Таким образом, частота анемии у пациенток с АИТ не зависела от длительности йодной профилактики. Известно, что йод может оказывать косвенное влияние на развитие анемии, опосредованное через йод-содержащие гормоны ЩЖ, которые усиливают абсорбцию железа в желудочно-кишечном тракте, ускоряют синтез трансферрина и стимулируют эритропоэз[5]. Очевидно, в нашем исследовании различий по частоте анемии не было выявлено в связи с тем, что в результате проведения заместительной терапии препаратами левотироксина достигалась компенсация гипотиреоза, и уровни св.Т4 были сопоставимы в первой и второй группах во всех триместрах беременности (р1,2=0,492-0,914). Остальные экстрагенитальные заболевания регистрировались примерно с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах.
Беременность закончилась преждевременными родами у 2-х пациенток 1-ой группы и 3-х пациенток 2-ой группы, что составило 4,5±3,0% и 8,3±4,6% соответственно. В группе сравнения все беременности закончились срочными родами (р1=0,490, р2=0,287, р3=0,133). Таким образом, по частоте преждевременных родов не было отмечено достоверных различий между группами. Процент запоздалых родов был также сопоставим в обеих основных группах: 9,1±4,2% и 13,9±5,8% соответственно в I и II группах (р1,2=0,501), однако по сравнению с контрольной - был достоверно выше в группе с поздней йодной профилактикой (р2,К=0,035).Путем кесарева сечения были родоразрешены 10 пациенток (23,3±6,4%) 1-ой группы, 7 (19,4±6,6%) – 2-ой группы и 5 пациенток (16,7±6,8%) – 3-й группы, что не имело достоверных различий (р1,2=0,665, р1,К=0,469, р2,К=0,775).
Заключение
В результате исследования установлено, что беременные с аутоиммунным тиреоидитом, проживающие в регионе с умеренным йодным дефицитом, также как и беременные без патологии ЩЖ, имеют недостаточную степень йодного обеспечения, что подтверждается низким уровнем содержания йода в моче. Так, медиана йодурии составила 100 мкг/л среди беременных с АИТ и 102,5 мкг/л среди здоровых беременных при рекомендуемой норме ВОЗ 150–249 мкг/л.Следовательно, пациентки с АИТ нуждаются в проведении антенатальной йодной профилактики наравне с беременными, не имеющими патологии ЩЖ. Показано, что беременность у пациенток с АИТ характеризуется высоким риском невынашивания и угрозы прерывания (более чем в 70% случаев). При этом своевременное назначение йодной профилактики (в сроке до 12 недель беременности) позволяет в 1,3-2,5 раза снизить частоту данных осложнений. Положительное влияние препаратов йода на процесс гестации, возможно, реализуется через оптимизацию функционального состояния ЩЖ. Это подтверждается тем фактом, что у пациенток с АИТ при наличии исходного гипотиреоза происходит более быстрое достижение эутиреоидного состояния в случае раннего назначения препаратов йода в дополнение к гормонотерапии препаратами левотироксина. Время начала йодной профилактики не оказывает значимого влияния на частоту и тяжесть других осложнений беременности у пациенток с АИТ, таких как ранний и поздний гестозы, плацентарная недостаточность, гипоксия плода и внутриутробное инфицирование. Не установлено также связи между длительностью приема препаратов йода и частотой экстрагенитальной патологии при беременности. Отсутствие своевременной йодной профилактики существенно не влияет и на частоту преждевременных родов у пациенток с АИТ в случае адекватной коррекции гипотиреоза, однако несколько повышает процент запоздалых родов.
Таким образом, назначение препаратов йода беременным с АИТ является обоснованным и целесообразным, поскольку позволяет быстрее компенсировать гипофункцию ЩЖ (в комплексной терапии с препаратами левотироксина) и способствует снижению частоты невынашивания и угрозы прерывания беременности. При этом важным условием является своевременное, т.е. раннее начало йодной профилактики.

Список литературы

1. Акушерство: Национальное руководство /под.ред. Э.К Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинскогои др.- Москва.- 2009.- 1218 с.
2. Дедов И.И. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад/ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина и др.// -Москва, 2006.- с 119-120
3. Йоддефицитные заболевания в Пермском регионе / Л.В.Софронова [и др.].- Пермь: ГОУВПОПГМА Минздрава России, 2002г. -148 с.
4. Ногаева М.Г. Частота встречаемости экстрагенитальной патологии у беременных женщин[электронный ресурс]/ М.Г. Ногаева, С.А.Тулеутаева //Трудный пациент.-2011.-№12. http://t-pacient.ru/articles/6712/ (дата обращения 02.07.2014)
5. Торшин И.Ю. 25 мгновений молекулярной фармакологии. О развитии клинико-фармакологического мышления / И.Ю. Торшин, О.А.Громова.- Москва: тип. А-гриф.- 2012.- 684 с.
6. Фадеев В. Патология щитовидной железы и беременность / В. Фадеев, С. Перминова, Т. Назаренко // Врач. –2008. –№ 5. –С.11–16.
7. Шилин Д.Е. Алгоритмы лабораторной диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы у беременных женщин (Лекция) /Д.Е. Шилин, С.Ю.Шилина //Клиническая лабораторная диагностика.-2009.-№12.-с.33-39.
8. Ruwhof C. Iodine and Thyroid Autoimmune Disease in Animal Models /C.Ruwhof ,H.A.Drexhage//Thyroid. – 2001.- 11(5).- P. 427-436.
9. Teng X. Safe range of iodine intake levels: a comparative study of thyroid diseases in three women population cohorts with slightly different iodine intake levels/ X.Teng, X.Shi, Z.Shan et al. // Biol Trace Elem Res. -2008 .- 121(1).-P.23-30.
10. WHO: Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. – 2008.