Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Авторы:
Город:
Симферополь
ВУЗ:
Дата:
05 января 2016г.

В статье представлены результаты исследования общего и антиэндотоксинового иммунитета больных ювенильным ревматоидным артритом в стадии ремиссии, в зависимости от формы заболевания и проведенной терапии.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, иммунитет, диагностика, лечение.


CORRECTION OF VIOLATIONS ANTIENDOTOXIN IMMUNITY IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS AT THE STAGE OF SANATORIUM - SPA TREATMENT

Kaladze N.N., Sizova O.A., Shevlyakova T.V.

The paper presents the results of a study of general and antiendoxive immunity in patients with juvenile rheumatoid arthritis in remission who are at a sanatorium stage of rehabilitation, depending on the form of the disease and the results of the immunological response, depending on the treatment.
Keywords: children, juvenile rheumatoid arthritis, the immune system, remission, treatment.

Проблема повышения эффективности реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) во многом определяется достижением стойкой клинико-иммунологической ремиссии. Понимание патогенетических механизмов влияния эндотоксина Грамм - отрицательной кишечной флоры на тяжесть и персистенцию воспалительного процесса при различных заболеваниях у детей и взрослых позволяет существенно повысить эффективность терапии. В нейтрализации биологической активности и клиренса эндогенного и экзогенного липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных бактерий, принимают участие различные неантительные компоненты плазмы крови - липопротеиды высокой плотности, трансферрин, альбумин, отдельные белки острой фазы и др. [3,4].
Наиболее важную роль в нейтрализации и последующей элиминации эндотоксина (ЭТ, ЛПС) из внутренней среды организма в настоящее время играют естественные антиэндотоксиновые антитела (анти-ЭТ- АТ), физиологическая роль которых в настоящий момент уже доказана [1,2,8]. Ранее не изучались показатели клеточного и гуморального звеньев общего и антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) у детей с ЮРА. Актуальность проблемы обусловлена также незавершенностью знаний о характере взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма, влиянием его на состояние противоинфекционного звена и системы иммунитета в целом [5,6,7]. ЭТ- связывающие рецепторы являются главными в распознавании эндотоксина. Уровень экспрессии позволяет оценивать прогностическую функциональную способность клеток в борьбе с эндотоксином. В литературе имеются данные о снижении уровня рецепторов в условиях длительной блокировки избытком эндотоксина, а также при снижении их активности при хроническом избытке эндотоксина[14,15,16]. Уровень эндотоксин - связывающей способности моноцитов и гранулоцитов увеличивается в острый период инфекционной интоксикации, однако, в процессе длительного избыточного ЛПС - стимула может приводить к снижению активности рецепторных структур как гранулоцитов, так и моноцитов.
Поиск механизмов, приводящих к персистенции иммунных нарушений у детей с ЮРА в фазе ремиссии, а так же эффективных методов медикаментозной коррекции является актуальной [3].
Материалы и методы
В процессе работы было обследовано 137 детей. Под наблюдением были 117 больных ЮРА в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст 13,1 0,2) и 20 практически здоровых детей составили контрольную группу (КГ) (средний возраст 13,4 0,3). Все пациенты с ЮРА находились в стадии ремиссии заболевания (более 6 месяцев после последнего обострения), прибывшие на санаторно-курортное лечение в санаторий «Здравница» г. Евпатории. В нашем исследовании преобладали девочки (58,96% (69 детей)). Суставной формой ЮРА (СФ ЮРА) страдали 86 (73.50%) детей, суставно-висцеральной формой ЮРА (СВФ ЮРА) - 31 ребенок (26.49 %). Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) выявлялся нами у 21 (24,4%) пациента с СФ ЮРА и у 23 (74,2%) у пациентов с СВФ ЮРА.
Для повышения эффективности реабилитации детей с ЮРА комплекс санаторно – курортного (СКЛ) был дополнен сорбционной терапией Атоксилом и пробиотической терапией Бифиформ комплекс. В зависимости от предложенных способов коррекции были сформированы следующие группы:
Первую группу составили дети с СФ ЮРА.
В группу 1.1 вошли дети с СФ ЮРА, получавшие на фоне санаторно-курортного лечения препарат Атоксил (14 человек, средний возраст 12,00 ± 3,02 лет).
Группу 1.2 составили пациенты с СФ ЮРА, получавшие Бифиформ-комплекс на фоне санаторно - курортного лечения (11 человек, средний возраст 10,00 ± 2,22 лет).
Группу 1.3 составили пациенты с СФ ЮРА, получавшие комплекс Атоксил + Бифиформ на фоне санаторно - курортного лечения(13 человек, средний возраст 11,00 ± 2,19 лет).
Вторую группу составили дети с СВФ ЮРА.
В группу 2.1 вошли дети с СВФ ЮРА, получавшие на фоне санаторно- курортного лечения препарат Атоксил (11 человек, средний возраст 11,00 ± 2,17 лет).
Группу 2.2 составили пациенты с СВФ ЮРА, получавшие Бифиформ-комплекс на фоне санаторно- курортного лечения (10 человек, средний возраст 11,00 ± 2,30 лет).
Группу 2.3 составили пациенты с СВФ ЮРА, получавшие комплекс Атоксил + Бифиформ на фоне санаторно-курортного лечения(10 человек, средний возраст 11,00 ± 1,94 лет).
Рассматриваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания больных ювенильным ревматоидным артритом.
Контрольную группу (КГ) составили дети (n=20), которые были сопоставимы по полу и возрасту. 

Результаты исследования и их обсуждение
Исследуя показатели общего и антиэндотоксинового иммунитета у детей с ЮРА в периоде ремиссии мы выявили следующие изменения. Уровни общих иммуноглобулинов (IgA, IgМ, IgG) у пациентов с ЮРА в периоде ремиссии не отличались от таковых у практически здоровых детей контрольной группы, что характерно для ремиссии заболевания. Клинико-лабораторная ремиссия у пациентов с ЮРА подтверждалась и отсутствием достоверных различий уровня С-реактивного белка (СРБ) у детей как с суставной (СФ), так и суставно- висцеральной (СВФ) формами заболевания, по сравнению с контрольной группой (КГ).
Среди показателей общего клеточного иммунитета у детей с ЮРА, только показатели показатели CD3 имели достоверные отличия от КГ и в зависимости от формы заболевания имели тенденцию к увеличению (КГ– 50.25±4.59%; СФ ЮРА –63.00±2.09%; СВФ ЮРА – 60.97±5.115%), что подтверждало гиперактивность иммунитета и иммунопролиферативный характер заболевания. Поскольку обследованные нами дети с ЮРА находились в периоде ремиссии заболевания, мы не выявили у них достоверного увеличения Т-хелперов (CD4) и снижения показателей Т-супрессоров (CD8), эти изменения клеточного звена иммунитета характерны, в большей степени для фазы обострения ЮРА. Однако показатели CD3 и CD8 у детей с ЮРА были достоверно выше (Р<0,05), чем у здоровых детей. Таким образом, следует отметить, что у детей с ЮРА в периоде клинико- лабораторной ремиссии не была достигнута иммунологическая ремиссия.
У обследуемых нами детей с ЮРА, показатели, характеризующие клеточный АЭИ, так же не были достоверно изменены по сравнению с КГ, но, учитывая период стойкой ремиссии у наблюдаемых нами больных, нельзя игнорировать выявленную тенденцию к повышению уровня ЕКТ-клеток (CD3+/CD16+), биологическая роль которых реализуется через их цитотоксические эффекты. Анализируя показатели уровня ЕК-клеток (CD3- /CD16+), нами не установлено достоверных отличий у больных ЮРА и КГ, но отмечена тенденция к повышению данного показателя в группах пациентов с СФ и СВФ ЮРА, что являлось следствием приѐма этих пациентов кортикостероидов и цитостатиков в периоде обострения.
Оценивая показатели эндотоксин - связывающей способности гранулоцитов нами не было выявлено достоверных отличий между группами сравнения и показателями здоровых детей, что говорило о стабильности гранулоцитарного звена АЭИ и подтверждало отсутствие текущего инфекционного процесса у исследуемых пациентов. Однако, показатели экспрессии на гранулоцитах были ниже показателей КГ на 5%, а показатели ЭТ-П на моноцитах было достоверно ниже уровня КГ (р<0,05), что поддерживает и усугубляет клинические проявления аутоиммунного процесса.
При анализе показателей антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) у детей с ЮРА в целом, мы не выявили достоверных различий с контрольной группой детей. Мы проанализировали параметры АЭИ в зависимости от формы заболевания ЮРА. Достоверных отличий показателей Анти-ЛПС-IgA, Анти-ЛПС-IgM и Анти-ЛПС-IgG между детьми КГ и группами детей с СФ ЮРА и СВФ ЮРА нами не было выявлено. Однако, отмечалась выраженная тенденция к повышению, особенно Анти-ЛПС-IgG (КГ-0.57±0.83г/л; СФ-0.69±0.09г/л; СВФ- 0.82±0.11г/л), который был повышен в 1,5 и 2 раза при СФ ЮРА и СВФ ЮРА, соответственно. Тенденция к повышению анти-ЛПС-IgG являлась маркером персистирующего флогогенного влияния ЛПС грамотрицательных бактерий при ЮРА у детей и его вкладе в отсутствие достижения иммунологической ремиссии через 6 и более месяцев после обострения заболевания (Табл.1).

                                                                                                                                                                     Таблица 1

Динамика показателей АЭИ у больных СФ ЮРА на санаторно-курортном этапе реабилитации

 


Уровень CD3 достоверно снизился в группе 1.3 и достиг уровня показателей КГ. Уровень CD8 достоверно не изменяется, а CD4 достоверно повышается в группе пациентов, получавших Атоксил +Бифиформ комплекс (р<0,05).
Уровни общих Ig M и G у пацентов с СФ ЮРА оставался без динамики во всех исследуемых группах. Показатели Ig А достоверно снижались в группах пациентов с монотерапией Атоксилом и Бифифрм комплекс, а в группе с комплексной терапией Атоксил +Бифиформ комплекс достиг уровня КГ(р<0,05).
После проведенной терапии уровни ЕК и ЕКТ клеток достоверно снижались в группе с комбинированной терапией Атоксил +Бифиформ комплекс на фоне СИБР при СФ ЮРА (р<0,05) и достоверно не отличались от КГ. Также отмечалось достоверное снижение в группе с терапией Атоксилом при СФ ЮРА без СИБР (р<0,05).
Анти-ЛПС -Ig А достоверно снижался при терапии Бифиформ комплекс (р<0,05) и достигал уровня КГ при применении комбинированной терапии Атоксил + Бифиформ в группе пациентов с СФ ЮРА (р<0,05). А при выявленном СИБР достоверно снижался и достигал уровня КГ при применении комбинированной терапии сорбентом и пробиотиком (р<0,05). Анти-ЛПС-IgG не изменялся ввиду малой длительности исследования (2 недели). IgM существенно снижался при терапии Атоксилом и достоверно изменялся в группе пациентов, получавших комбинированную терапию сорбентом и пробиотиком на фоне стандартного комплекса санаторно- курортного лечения при наличии СИБР (р<0,05) (Табл.1).


                                                                                                                                                                   Таблица 2
Динамика показателей АЭИ у больных СВФ ЮРА на санаторно-курортном этапе реабилитации

показатель

СВФ ЮРА

2.1 группа (n=11)

 

 

 

 

 

 

до лечения

после

до лечения             п

осле               до лечения             по

 

сле

 

CD 3

64,01

65,03

62,98                     6

6,65                    62,05                          64

 

,07

50,25

CD 19

8,76

16,78

8,81                     1

7,11                     8,79                           17

 

,77

7,04

CD 4

35,17

37,78

34,05                     4

0,32                    32,84                          41

 

,87

28,47

CD 8

24,21

23,34

23,44                     2

4,67                    24,19                          24

 

,89

17,01

CD3+/CD16

+%

0.97±0.19

0.79±0.11

1.01±0.18             0.71±0.14*              0.89±0.16             0.63±

 

0.20*

0.64±0.12

CD3-

/CD16+%

10.49±1.07

10.44±0.97

10.52±1.04             10.28±1.01             10.49±1.01             7.02±

 

1.05*

7.94±1.48

Экспрессия LPS-Fits        на гранулоцита х

1.80±0.14

1,88±0,06

1,78 ±0,11          1,7

9±0,03             1,82± 0,08          1,91±

 

0,06

1.93±0.05

Экспрессия LPS-Fits        на моноцитах

1,72±0,06

2,46±0,04

1,69±0,09              2,4

3±0,12             1,73±0,03               2,59±

 

0,06

2,57±0,09

IgA,г/л

1.42±0.06

1.48±0.07

1.43±0.09              1.5

2±0.22             1.39±0.77               1.50±

 

0.09

1.33±0.11

IgМ,г/л

1.47±0.09

1.59±0.12

1.44±0.45              1.6

1±0.19             1.43±0.08               1.60±

 

0.24

1.38±0.07

IgG,г/л

9.46±0.31

9.48±0.44

9.31±0.33              9.5

0±0.45             9.26±0.43               9.63±

 

0.24

9.43±0.42

Анти-ЛПС- IgA,г/л

0.19±0.04

0.21±0.02

0.23±0.06              0.1

9±0.04             0.24±0.09                       0.12±

 

0.05*

0.14±0.26

Анти-ЛПС- IgM,г/л

0.49±0.11

0.49±0.06

0.52±0.09             0.56±0.07*              0.58±0.07             0.44±

 

0.34*

0.43±0.06

Анти-ЛПС- IgG,г/л

0.71±0.08

0.71±0.04

0.68±0.04            0.82

±0.06*°           0.69±0.11            0.80±

 

0.11*°

0.57±0.83

Примечания: достоверность различия в группах до и после лечения: * - (р<0,05) **- р<0,01,; достоверность различия между группами после лечения и КГ : ° - р<0,05, °° - р<0,01

В группе пациентов с СВФ ЮРА только показатели CD 4 достоверно отличались до и после лечения (р<0,05).
Уровни общих Ig А, M и G при СВФ остались без достоверных изменений во всех группах и находились в пределах референтных значений.
При СВФ уровни ЕКТ имели тенденцию к снижению но достоверно не уменьшались в группе с Атоксилом. В группе пациентов с СВФ и выявленным СИБР при применении монотерапии терапии Бифиформом комплекс выявлено достоверное снижение этих показателей (р<0,05), а в группе с комплексной терапией достоверно снизился и достиг уровня КГ (р<0,05).Показатели ЕК клеток достоверно снижились в группе СВФ+СИБР и достиг уровня КГ в группе пациентов, получавших комплексную терапию сорбент +пробиотик (р<0,05).
При СВФ ЮРА имелась тенденция к снижению уровня Анти-ЛПС-IgA в группе с терапией Бифиформом и достоверно снижалась в группе с комбинированной терапией (р<0,05). Снижение уровня Ig M до уровня КГ отмечалось при терапии Атоксил +Бифиформ комплекс (р<0,05) (Табл.2).
Выводы
1. У пациентов с ЮРА вне активности воспалительного процесса не выявлено полной иммунологической ремиссии: достоверное повышенные уровней CD3 и CD8 при ЮРА (р<0,05), по сравнению с КГ детей указывало на напряженность иммунитета. Устойчивая тенденция к повышению Анти-ЛПС-IgА при СВФ ЮРА (р>0,05), анти-ЛПС-IgМ при СФ и СВФ ЮРА (р>0,05) и анти-ЛПС-IgG при СФ и при СВФ ЮРА в 1,2 раза и 1,4 раза, соответственно, (р>0,05), повышение показателей эндотоксинсвязывающей способности гранулоцитов при СФ и СВФ ЮРА (р>0,05), повышение CD3+/CD16+ в 1,5 раза при СФ ЮРА и в 1,8 раза при СВФ ЮРА (р>0,05), CD 3-/CD16+ в 1,3 раза при СФ ЮРА и в 1,2 раза при СВФ ЮРА расценены как маркеры персистирующего флогогенного влияния ЛПС Гр-бактерий и его вклада в отсутствие достижения иммунологической ремиссии.
2. Установлено влияние дифференцированных комплексов СКЛ на показатели общего иммунитета: при СФ ЮРА только при дополнении СКЛ Бифиформ комплекс снизился уровень общего IgА (р>0,05), при СВФ ЮРА уровни общих IgА, IgM и IgG не изменялись; показатели клеточного звена иммунитета достоверно улучшались только при дополнении СКЛ препаратами Атоксил и Бифиформ комплекс – снижался уровень CD3 (р<0,05) и повышался уровень CD4 (р<0,05), достигая значений КГ детей. При СВФ ЮРА, за период наблюдения, не выявлено динамики общих IgА, IgM и IgG. При СКЛ с препаратами Атоксил и Бифиформ комплекс уровень CD4 достоверно повышался (р<0,05), но оставался в пределах референтных значений нормы.
3. Показатели клеточного звена иммунитета улучшились при СФ ЮРА: достоверно снизились CD3+/CD16+ (р<0,05) и CD 3-/CD 16+ (р<0,05) при дополнении СКЛ препаратом Атоксил и комплексом Атоксил и Бифиформ комплекс.

Список литературы

1. А.И.Гордиенко, А.И.Копаенко, А.А.Бакова, Н.В.Химич. Влияние комплексного лечения с применением пробиотиков и энтеросорбентов на эндотоксин- связывающий потенциал лейкоцитов и эндогенную интоксикацию у пациентов с передним увеитом , ассоциированным с HLA-В27антигеном//таврический медико-биологический вестник.-Том 15,№2,ч.3(58).-2012.-с.75-78.
2. Крутиков С.Н., Криворутченко Ю.Л., Крутикова М.С. и др. Взаимосвязь изменений уровня гранулоцит- колонистимулирующего фактора и гуморального иммунного ответа к эндотоксину кишечной палочки у больных циррозом печени//Проблемы, достижения и перспективы развития медико- биологических наук.Труды КГМУ им. С.И.Георгиевского.-симферополь.-2009.-Т.145,Ч.V.-С.154.
3. Боголюбов В.М. Физиотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом / В.М. Боголюбов, В.Д. Сидоров //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2012. —№1. — С.3–9.
4. Бойко Я.Є. Сучасне лікування ювенільного ревматоїдного артриту: ера біологічної терапії / Я.Є. Бойко
//Дитячий лікар. — 2012. — № 1–2. — С.14–24.
5. Ватутин Н.Т. Изменения в крови у больных ревматоидным артритом/ Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, А.С. Смирнова //Український ревматологічний журнал. — 2009. — № 1. —С.56–59.
6. Дагбаева Д.В. Тактика терапии реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией у детей / Д.В.Дагбаева, Е.С.Жолобова // Педиатрия.—2009. —№1. —С.57–60.
7. Использование методов иммунореабилитации на стационарном этапе восстановительного лечения больных ревматоидным артритом / А.В. Аленксандров, О.В. Новикова, И.Ю. Алехина [и др.] // Аллергология и иммунология. — 2011. — Т.12, №1. — С.71-72.
8. Каладзе Н.Н. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом на фоне санаторно-курортного лечения с применением пелоидотерапии / Н.Н. Каладзе, Н.Н. Скоромная, О.Г. Юшковская //Вестник физиотерапии и курортологии. — 2010. — №6. — С.72–
9. Коваленко В.Н. Современные мишени для целевой терапии ревматоидного артрита: от моноклональных антител до блокаторов сигнальных молекул/ В.Н. Коваленко, И.Ю. Головач, О.П. Борткевич //Український ревматологічний журнал. — 2012. — № 3. — С.5–15.
10. Оптимизация локальной терапии ювенильного ревматоидного артрита / [В.А. Кондратьев, Н.И. Абатурова, Я.В. Школьникова, Н.Г. Порохня] // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. —Т.12, №2. – С.130.
11. Ревматоидный артрит и ювенильный ревматоидный артрит: новые методы диагностики аутоиммунных нарушений / А.В.Александров, О.В.Новикова, О.В.Парамонова и др.// Аллергология и иммунология. – 2011. —№3. —С.280.
12. Санаторно-курортное лечение детей с ювенильным ревматоидным артритом, получавших базисную терапию: материалы науч.-практич. конференции (Современные проблемы педиатрии) 7-8 октября 2011г., г. Алушта/ О.И. Гармаш, Т.С.Сколотенко, О.Е.Витринская [и др.] //Вестник физиотерапии и курортологии.
— 2011. — Т. 17, № 3. — C.106–107.
13. Athreya B.N. Juvenile rheumatoid arthritis "Advances in Pediatrics". Philadelphia Seminar in Salzburg. July 27 August 2: -1997. -P.951-957.
14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. //Иммунология. - 2000. - N1.-C. 61-64.
15. Airenn S., Surcel H.M., Alakarpa H., Paavonen P. et al.//Infect. Immun.-1999.-vol.67.-N3.-p. 1445-1449.
16. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы (III-V). - СПб.: Наука, 2001. - 390 с.