ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАРЦИАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ И БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕДОХОЛЕТИАЗЕ

Введение. В настоящее время желчнокаменная болезнь, особенно ее осложненные формы, являются одной из основных проблем хирургической гастроэнтерологии. Это связано с распространенностью холедохолитиаза у пациентов с ЖКБ и составляет от 10 до 35%,среди которых преобладают лица пожилого и старческого возраста, страдающие помимо основного заболевания не менее опасными сопутствующими [1,2].

В 1974 г. М. Classen et al. в Германии и К. Kawai et al. в Японии, а в России – Н. Н. Малкерова и Л. К. Соколов (1976) впервые выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Данная процедура стала стандартной терапией в лечении различных заболеваний желчевыводящих путей, особенно холедохолитиаза, и позволяет успешно извлекать камни у 85–90 % пациентов [3].

Тем не менее, удаление камней из желчных протоков может быть сложной задачей у больных с крупными камнями (>12мм), когда размер камня превышает возможную длину папиллотомического разреза. При множественном холедохолитиазе, камнях пирамидальной формы и сужающемся или извилистом дистальном отделе общего желчного протока,не всегда возможно использовать механическую литотрипсию, которая является технически сложной, дорогой манипуляцией и увеличивает продолжительность операции [4].

В 2003 году G.Ersoz et al.. была предложена комбинированная методика парциальной папиллосфинктеротомии и крупнобаллонной (баллонами диаметром 12–20 мм) дилатации папиллы и терминального отдела общего желчного протока для лечения крупного холедохолитиаза [5].

С тех пор было проведено несколько исследований, показывающих эффективность и безопасность данной методики и, тем не менее, она остается спорной и серьезной проблемой связанной с более высоким риском развития постманипуляционного панкреатита [6,7,8].

Цель. Оценить эффективность комбинированной методики парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией при удалении крупных камней общего желчного протока.

Материалы и методы. Проведено эндоскопическое лечение 8 пациентов, страдающих данным заболеванием. Женщина была 1, мужчин - 7, средний возраст пациентов составил 63,3±3,3 лет, старше 60 лет было 62,5% больных. Один в анамнезе перенес лапароскопическую холецистэктомию.

Критериями включения пациентов в исследование было:

1.          Успешная глубокая канюляция гепатикохоледоха.

2.          Диагностика крупного холедохолитиаза во время ЭРХПГ, то есть наличие камня размерами >12мм, или поперечного диаметра самого большого камня. Критериями исключения пациентов из исследования были:

1.          Тяжелый острый панкреатит

2.          Тяжелый острый холангит

3.          Коагулопатии

4.          Злокачественные заболевания ЖВП

5.          Имеющие в анамнезе папилосфинктеротомии или баллонные дилатации сфинктера Одди

6.          Возраст >85 лет

7.          «Пистонные» камни

8.          Состояние после резекции желудка

9.          Стриктура дистального отдела холедоха

10.         Камни внутрипеченочного протока

Для выполнения баллонной дилатации использовался видеодуоденоскоп «Fujnon Ed-530 XT» с инструментальным каналом 4,2 мм, рентгеновская система с C-дугой «ARCADIS Orbic» фирмы Siemens (Германия) и трёхразмерные баллоны (12–13,5–15 мм) и (15-16,5-18 мм) для дилатации стенозов компании «Boston Scientific» (США). А также использовалась электрохирургическая рабочая станция «Erbe VIO 200D», в режиме ENDO CUT I. Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с участием врача анестезиолога.

У 4 (50%) пациентов тяжесть состояния была обусловлена развитием одного или нескольких осложнений основного заболевания: механической желтухой - у 2 пациентов (25%), гнойным холангитом - у 2 (25%). Сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов (100%): хроническая ишемическая болезнь сердца - у 4 (50%), гипертоническая болезнь - у 5 (62,5%), сахарный диабет - у 5 (62,5%), перенесенные ОНМК - у 3 (37,5%), гепатит С – у 1 (12,5%).

При выполнении ЭРХПГ у всех пациентов была достигнута глубокая канюляция гепатикохоледоха натяжным папиллотомом с предварительно заряженным проводником с атравматическим наконечником. После канюляции холедоха проводник проводился проксимально в внутрипеченочные протоки. Далее желчевыводящие протоки заполнялись рентгенконтрастным препаратом «Омнипак», предварительно разбавленным стерильным физиологическим раствором в соотношении 2:1. После визуализации крупного конкремента выполнялось измерение его размеров на экране, методом предварительной калибровки ширины рабочей части дуоденоскопа.

В последующем выполнялась парциальная папиллосфинктеротомия протяженностью ½ длины интрамуральной части холедоха. Папиллотом извлекался, а проводник оставляли в протоке. Затем по проводнику проводился баллонный дилататор, который под рентгенологическим контролем устанавливался срединной частью в области сфинктера Одди, и выполнялось постепенное заполнение баллона водорастворимым рентгенконтрастным препаратом. При дилатации баллона мы ориентировались на размеры расширенного холедоха, который во всех случаях превышал размеры конкрементов. Экспозиция дилатированного баллона составила около 5мин. После извлечения баллона, литоэкстракция была выполнена нитиноловой литотрипсической корзиной, размеры которой превышали размеры камней.

В таблице 1 приведены некоторые показатели пациентов (табл.1).

Таблица 1 

Исходные показатели пациентов

*БД – баллонная дилатация

Из приведенных в таблице данных видно, что в основном наблюдались люди пожилого возраста, страдающие крупным холедохолитиазом.

Результаты. Средняя продолжительность эндоскопического лечения при крупном холедохолитиазе составила 5,6 ± 2.4 дня. Во всех наблюдениях получен положительный результат (удалось полностью извлечь конкременты из желчевыводящих протоков). Литоэкстракция у всех пациентов была выполнена в один этап. Всего было извлечено 16 крупных камней. Средняя продолжительность операции составила 33,44±5,81мин. Осложнения в исследуемой группе в раннем послеоперационном периоде не выявлено.

В таблице 2. Приведены непосредственные результаты литоэкстракции после проведенной методики.

Таблица 2 Результаты литоэкстракции после парциальной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации

*БД – баллонная дилатация

Из приведенных в таблице данных видно, что предложенная методика парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией позволила во всех наблюдениях излечить пациента от холедохолитаза. Мы не наблюдали серьезных осложнений в виде перфорации, кровотечения, панкреатита, дуоденобилиарного рефлюкса (за счет постоянной дисфункции сфинктера Одди) и рецидивирующих инфекций желчевыводящих протоков.

Выводы. При удалении крупных камней холедоха парциальная папиллосфинктеротомия и дилатация большого дуоденального сосочка баллоном являются методами выбора. Мининвазивная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, заключающаяся в рассечении большого дуоденального сосочка, позволяет устранить патологию сосочка и при холедохолитиазе совместно с баллонной дилатацией, путем расширения необходимого участка, удалить крупный конкремент холедоха.

Список литературы

1.       Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. Факторы риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. – Т. 2, № 2. – С. 64- 69.

2.       Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Паньков А.Г., Будзинский С.А., Иванова Е.В., Бачурин А.Н. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области // Хирургия. – 2011. – № 10. – С. 35-38.

3.       Binmoeller K., Bruckner M., Thonke F. Treatment of difficult bile ductstones using mechanical,electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy // Endoscopy. – 1993. –№ 25. – Р. 201 –206.

4.       Mc. Henry L., Lehman G. Difficult bile duct stones. Curr. Treat Options // Gastroenterol. – 2006. – №. 9. –P.123 – 132.

5.       Ersoz G., Tekesin O., Ozutemiz A. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract // Gastrointest. Endosc. – 2003. № 57. – 156 – 159 .

6.       Maydeo A., Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing difficult bile duct stone // Endoscopy. –2007. –№ 39. – 958 –9 61.

7.        Minami A. , Hirose S. , Nomoto T. Small  sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy // World J. Gastroenterol. –2007. –№ 13. – Р.2179 – 2182.

8.       Espinez J., Pinedo E., Olcoz J. Large hydrostatic balloon for choledocholithiasis // Rev. Esp. Enferm. Dig.– 2007. –№ 99. – 33 – 38.