01 августа 2018г.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, профилактика, врожденные пороки сердца, стоматология.
Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) актуальная проблема современной медицины. Заболеваемость ИЭ различна согласно разным источникам. По данным Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2015 года ИЭ в среднем составляет 3-10 случаев на 100000 человек в год [1]. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. (клиника хирургии усовершенствования врачей имени П.А. Куприянова военно-медицинской академии), ссылаясь на данные эпидемиологических исследований в США и Европе указывают, что ИЭ составляет в этих странах 17-25 случаев на 1 миллион жителей в год, в то время как в России ИЭ встречается в 2-2,5 раза чаще. В отличие от взрослых ИЭ у детей и подростков является редким заболеванием и составляет 3,0–4,3 случая на 1 миллион населения в год, еще реже ИЭ встречается у новорожденных [3]. В то же время современный ИЭ среди всех возрастных групп характеризуется непрерывным ростом, что обусловлено увеличением числа хирургической коррекции при врожденных пороках сердца (ВПС), расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций, распространением наркомании. Однако обновленные рекомендации ЕОК декларируют ограничение антибиотикопрофилактики (АБП) ИЭ, предусматривая ее только у пациентов с наивысшим риском [1, 4]. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца 2007 года, ЕОК 2009 года АБП ИЭ необходимо проводить только пациентам, относящимся к группе наиболее высокого риска, к которым относят больных с протезированными клапанами (ПК), с эпизодом перенесенного ИЭ и пациентам с
«синими» ВПС и с «не синими» ВПС с ПК, с имплантацией протезного материала или устройств открытым или эндоваскулярным способом [2, 5]. Подробный перечень ВПС, подлежащих АБП ИЭ приводится в клинических рекомендациях по ведению детей с ВПС, под редакцией Л.А. Бокерия (Москва, 2013 года). В них также указаны пациенты с оперированными ВПС с остаточным дефектом в области имплантации плохо эндотелизируемой заплаты или устройства. В то же время подчеркивается, что пациенты с некоррегированными дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытым артериальным протоком, двустворчатым аортальным (Ао) клапаном со стенозом или недостаточностью имеют склонность к развитию ИЭ. Пациенты, которым проведены паллиативные (создание системно-легочного анастомоза, реконструктивные операции с использованием кондуитов) составляют основную группу риска развития ИЭ. При естественном течение таких ВПС, как Ао-стеноз, стеноз легочной артерии (ЛА) в популяции установлена склонность к развитию ИЭ, которая усиливается при недостаточности Ао клапана у детей с данными ВПС, а также у детей с коррегированными и некоррегированными ДМЖП [2]. Во всех рекомендациях подчеркивается важность гигиенических мероприятий, особенно ротовой полости и кожных покровов в независимости от степени риска развития ИЭ. Увеличение частоты случаев ИЭ во всех странах обуславливает необходимость дальнейшего изучения вопросов профилактики ИЭ [2, 6].
Цель исследования
Оценка общего состояния и микробиоценоза полости рта у детей с различными ВПС, как фактора способствующего развитию ИЭ.
Материалы и методы
Нами обследованы 46 детей с различными ВПС находящихся на этапе стационарного лечения в ГБУЗ РК «РДКБ». Все дети осмотрены стоматологом и отоларингологом. Мальчиков в нашем исследовании было 29 (63 %) и девочек 17 (37 %). Всем детям произведены бактериологические посевы из полости рта. Проведено анкетирование пациентов с ВПС и их родителей в области знаний АБП ИЭ.
Результаты и обсуждение
У 7 (15,22 %) детей была диагностирована тетрада Фалло, у 5 (10,87 %) – двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, у 4 (8,69 %) – транспозиция магистральных сосудов, у 3 (6,53 %) – атриовентрикулярная коммуникация, у 27 (58,69 %) – шунтовые пороки сердца (ДМЖП, ОАП), которые сопровождались стенозами или недостаточностью каких-либо клапанов сердца. Всем детям в различные сроки была произведена хирургическая коррекция ВПС и все имели разной степени выраженности остаточные градиенты давления (стенозы) и недостаточность на клапанах. У одной больной, 5 лет, с комбинированным ВПС (ДМЖП, клапанный стеноз ЛА), развился сепсис с двусторонней пневмонией, инфекционным эндокардитом. В дебюте заболевания у девочки из ротоносоглотки обильно высевался Staphylococcus aureus, состояние развилось на фоне иммунологической недостаточности, обусловленной анемией и белково-энергетической недостаточностью. У 43 (93,48 %) детей была выделена различная микробная флора из полости рта. Микробный спектр распределился следующим образом: у 22 (47,83 %) пациентов выделен Staphylococcus aureus, у 11 (23,92 %) - Streptococcus группы Viridans, у 9 (19,57%) - Streptococcus epidermidis, у 1 (2,17 %) - Klepsiella pneumonia, у 2 (4,34 %) - Candida albicans, у 1 (2,17 %)
- Streptococcus pyogenes. У 12 (26,08 %) детей диагностирована гиперплазия небных миндалин (ГНМ) II степени, у 2 (4,35 %) детей – ГНМ III степени. У 11 (23,91 %) детей диагностирован поверхностный и глубокий кариес, поразивший от одного до четырех зубов. Анкетирование пациентов, их родителей, врачей и студентов стоматологов по вопросам АБП ИЭ выявило результаты от полной неосведомленности до знания основных вопросов проблемы. Изучение и нормализация орального микробиоценоза является возможностью профилактики целого ряда заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердца. Ряд микроорганизмов, высеваемых из полости рта, связывают с онкологическими заболеваниями органов дыхания и ЖКТ. В 2012 году Monteiro и др. связали периодонтальную инфекцию у 40 пациентов с сердечно-сосудистым риском; Leishman и др. связали у 70 пациентов периодонтальные патогены – P. gingivalis, F. nucleatum, T. forsythia, A. аctinomycetemcomitans с риском развития инфаркта миокарда. В развитии заболеваний, а также в канцерогенезе органов дыхания и ЖКТ имеют значения микробы высеваемые из периодонтальной, кариозной, ротовой, носовой полостей, также из ротоглотки и носоглотки. Высеваемый из носовой полости, синусов Staphylococcus aureus ассоциируется с поломками иммунной системы. Из ротоглотки обычно высеваются микроорганизмы семейства Streptococceae, но иногда она колонизирована патогенами Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Neisseria meningitidis [5]. Полость рта представляет собой своеобразный, сложный и стабильный микробиоценоз, является благоприятной средой для роста и поддержания жизнедеятельности микроорганизмов. Количество микроорганизмов в ротовой полости, как по числу видов, так и по плотности микробной обсеменённости уступает лишь только толстому кишечнику. Недавно установлено, что полимикробные ассоциации, при длительной контаминации, способствуют бактериемии, заболеваниям легких. Во время гигиенических процедур полости рта условные патогены из числа штаммов стрептококков могут попадать в микрораны, проходить через кровоток и вызывать эндокардит. В таких условиях возрастает значение вторичной профилактики ИЭ. Принципы АБП ИЭ направлены на предотвращение прикрепления микробных частиц к эндокарду при транзиторной бактериемии, возникающей при различных манипуляциях. Основной мишенью профилактики ИЭ перед стоматологическими манипуляциями являются оральные стрептококки.
Таким образом, только у пациентов с наивысшим риском развития ИЭ, согласно всем рекомендациям, предусмотрено проведение АБП ИЭ. Следовательно необходимо: 1. Проведение вторичной профилактики ИЭ, включающей всестороннюю санацию ротоносоглотки, зубов, а также укрепление иммунной системы пациентов с ВПС. 2. Информирование пациентов с ВПС и их родителей о необходимости АБП ИЭ. 3. Повышение квалификации врачей стоматологов в области АБП ИЭ, отоларингологов по проведению санации ротоносоглотки у пациентов с риском развития ИЭ.
Список литературы
1. Данилов А.И., Козлов С.Н., Евсеев А.В. Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом / Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2017. – Т. 16. - №11. – С.63-71.
2. Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца. Под ред.Л.А. Бокерия. – М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2015. – С.38-42.
3. Соболева М.К., Белов Б.С. Инфекционный эндокардит у детей // Российский медицинский журнал. – 2006. - №8. – С.630-636.
4. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов 2009 г. Часть I // Серце і судини. - 2010. - № 4. - С.18-27; Часть II // Серце і судини. - 2011. - № 1. - С.20-34.
5. The oral cavity microbiota: between health, oral disease, and cancers of the aerodigestive tract / Pierre Le Bars, Sebastien Matamoros, Emmanuel Montassier, Franchoise Le Vacon et all // Can. J. Microbiol. – 2017. – N.63. – P.475-492.
6. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by European Association for Cardio–Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) // European Hear Journal. – 2015. – V.36, N.44. – P.3075-3128.
