29 июля 2017г.
Заключительным клиническим этапом ортопедического лечения несъемными конструкциями является их окончательная фиксация на цемент. Надежность и эффективность данной процедуры определяют клиническую долговечность несъемных ортопедических конструкций, а также влияют на экономическую рентабельность выполненной работы. При ошибках на этапе фиксации в будущем возникают расцементировки, приводящие к различным проблемам (нарушение герметизации, вторичный кариес и т.д.). Устранение этих проблем (повторная фиксация) производится, как правило, за счёт клиники. Также при неравномерной расцементировке мостовидного протеза происходит его окклюзионная разбалансировка, вследствие чего могут возникнуть сколы керамики, требующие уже полной переделки конструкции.
Для обеспечения надежной фиксации следует правильно выбрать метод фиксации, материал для фиксации и клинически грамотно выполнить все процедуры и минимизировать возможные ошибки.
На стоматологическом рынке представлен большой выбор материалов для фиксации, различных по химическим, физическим и биологическим свойствам, что зачастую приводит к трудностям в выборе оптимального материала для фиксации несъемных ортопедических конструкций в различных клинических ситуациях [3]. Материал должен точно соответствовать конкретной клинической ситуации и тем материалам, из которых изготовлена фиксируемая конструкция.
Современные материалы для постоянной фиксации представлены группами: цинк-фосфатный цемент; поликарбоксилатный цемент; стеклоиономерный цемент (СИЦ); полимермодифицированные стеклоиономерные цементы (модифицированные СИЦ); композитные материалы. Эти материалы различаются по показаниям к применению, химическому составу, надежности, защитно-профилактическим свойствам, технике нанесения и стоимости.
В научной стоматологической литературе сегодня можно найти достаточно публикаций относительно показаний для фиксации по каждому из вышеуказанных видов цементов [1, 2, 3]. Цинк- фосфатные цементы (Уницем (ВладМиВа, Россия); Унифас-2 (Медполимер, Россия), Harvard Cement (Harvard, Германия) и др.) рекомендуется использовать для фиксации единичных коронок (цельнолитых и металлокерамических), небольших мостовидных протезов (до 3 ед. в боковом отделе и 4 ед. в переднем) при хорошей ретенции и отсутствии чувствительности зубов. Однако малое рабочее время цемента вызывает трудности в фиксации больших мостовидных и несъемных частей комбинированных протезов. Поликарбоксилатные цементы (Белокор (ВладМиВа, Россия); Carboco (Voco, Германия); Durelon (3М ESPE, США) и др.) часто используются вместо временных цементов, не обеспечивающих достаточной ретенции.
Стеклоиономерные цементы, обладающие биосовместимостью и хорошей адгезией к твердым тканям зуба, металлу, рекомендуется использовать при фиксации как единичных коронок, так и мостовидных протезов от 3-х и более ед. и несъемных частей комбинированных протезов. Представители стеклоиономерных цементов: Fuji I (GC, Япония), Ketac Cem Easymix (3М ESPE, США), Глассин Фикс (Омега-Дент, Россия) и др.
Полимермодифицированные стеклоиономерные цементы (или модифицированные СИЦ) обладают пролонгированным рабочим временем и являются многоцелевыми материалами [1, 2]. Их применяют для цементирования металлических, металлокерамических и металлокомпозитных коронок и мостовидных протезов на основе любых сплавов; вкладок из керамики; цельнокомпозитных коронок, мостовидных протезов, вкладок/накладок из композитов; усиленных керамических коронок и мостовидных протезов. Представители «RelyX Luting, RelyX Luting 2 (3М ESPE, США); Fuji Plus, Fuji Ortho LC, Fuji CEM (GC, Япония); Vitremer Luting Cement» (3M ESPE, США) и др.
За последнее десятилетие в ряде научных статей описаны и недостатки цементов этой группы [2, 3]. Полимермодифицированные стеклоиномерные цементы в большей или меньшей степени обладают способностью к повышенному поглощению воды после затвердевания, что приводит к их расширению. В результате этого возможно возникновение трещин цельнометаллических вкладок и виниров, переломов корней зубов, в которых фиксировались на этот цемент анкерные штифты или культевые вкладки. А также возникновению послефиксационных болей в результате обезвоживания дентина. Кроме того, при работе с полимермодифицированными стеклоиономерными цементами нельзя использовать на этапах временной фиксации материалы, содержащие оксид цинка и эвгенол. Минимизировать недостаток этих цементов помогает входящий в комплект дентинный бондинговый агент, который, к сожалению, очень редко применяется практикующими врачами-стоматологами ввиду расплывчатости формулировок от фирмы- производителя или нежелания врача ознакомиться с инструкцией.
Композитные цементы (самоадгезивные композитные цементы (СКЦ)). Цементы этой группы (RelyX ARC, RelyX U200 (3М ESPE, США); NX 3 (Kerr, Швейцария); Bifix QM, Bifix SE (Voco, Германия) и др.) не требуют предварительного протравливания ортофосфорной кислотой твердых тканей зуба, а также нанесения адгезивной системы. Применяются для фиксации как единичных коронок (цельнолитых, металлокерамических, цельнокерамических), небольших мостовидных протезов, больших мостовидных протезов, несъемных частей комбинированных протезов при отсутствии чувствительности зубов. При работе с данными цементами также нельзя использовать на этапах временной фиксации материалы, содержащие эвгенол.
В повседневной практике врачи-стоматологи-ортопеды АУ «Городская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) для фиксации цельнокерамических и металлокерамических конструкций пользуются всеми представленными на стоматологическом рынке цементами.
При выборе фиксирующего материала врачи клиники опираются на следующие моменты [3]. Стеклоиономерные цементы (Ketac Cem Easymix (3М ESPE, США), Fuji I (GC, Япония) используются при традиционной технике фиксации: цементировка одиночной коронки (или небольшого мостовидного протеза – 3 ед.) на витальный зуб, с культевой частью, состоящей преимущественно из дентина, и оптимальными анатомическими условиями (малая конусность, высокая клиническая коронка); цементировка культевой части зуба, выполненной в виде литой металлической корневой вкладки. При данном типе фиксации необходимо оставлять дентин слегка влажным, – для лучшей адгезии и минимизации постоперативной чувствительности.
В клинических ситуациях, когда имеется плохая анатомическая ретенция (конусность культи, низкая клиническая коронка), культя зуба более чем на 50% выполнена из композитного материала, нашими врачами применяются полимермодифицированные стеклоиономерные цементы химического отверждения (RelyX Luting (3М ESPE, США), Fuji CEM (GC, Япония), благодаря их повышенной адгезии и химическому сродству с материалом культи зуба.
При фиксации мостовидных протезов большой протяженности, коронок/мостов с замковыми креплениями бюгельных протезов, коронок/мостов на имплантатах (в ситуациях, когда действуют большие окклюзионные нагрузки) применяются модифицированные СИЦ (RelyX Luting 2 (3М ESPE, США)) или самоадгезивные композитные цементы (например, RelyX U100 (3М ESPE, США), имеющих высокую прочность, нулевую растворимость и резистентных на излом [1, 2].
Эстетические безметалловые керамические конструкции (виниры, вкладки, накладки и цельнокерамические коронки) врачи ортопедических отделений нашей клинки фиксируют только адгезивным способом. Применяются либо композитные цементы двойного отверждения с техникой тотального травления (например, Relyx ARC (3М ESPE, США)), либо самоадгезивные композитные цементы (например, RelyX U100 (3М ESPE, США). При адгезивной фиксации необходимо строго учитывать инструкции конкретной бондинговой системы, обеспечить изоляцию рабочего поля (коффердам, ретракционные нити), нанести достаточное количество композитного цемента для полной герметизации краёв реставрации.
При выборе стоматологического материала каждый стоматолог должен руководствоваться четкими критериями для улучшения качества оказания стоматологической помощи, работать качественными и зарекомендовавшими себя надежными материалами. Постоянный фиксирующий материал должен быть оптимально совместимым с компонентами ортопедических конструкций – металлом, керамикой или композитом, иметь явные преимущества при отдаленных сроках наблюдения и, несомненно, оптимально сбалансированные показатели цена – качество.
Список литературы
1. Анализ клинической эффективности цементов для постоянной фиксации зубных протезов. / О. Г. Полянская, Т. Н. Климова, В. И. Шемонаев, В. А. Виншу, В. А. Степанов // Волгоградский научно- практический журнал. – – №4. – 2015. – С. 41 – 44.
2. Николаев Ю.М. Новое поколение фиксирующих цементов в клинике ортопедической стоматологии // Проблемы стоматологии. – №3. – 2012. – С. 50 – 53.
3. Розенштиль С. Ф., Лэнд М. Ф., Фуджимото Ю.Ортопедическое лечение несъемными протезами. // С.Ф. Розенштиль, М.Ф. Лэнд, Ю. Фуджимото. пер. с англ., под общ. ред. проф. Лебеденко. – М.: МЕДпресс-Информ, 2008. – С. 348 – 376.
