ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ТЕРАПИИ НА УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ, ДОПЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ

Аннотация: В данном исследовании показана динамика структурных изменений эндометрия и доплерометрических показателей сосудов малого таза, а так же сравнительная характеристика динамики уровней интерлейкинов-6 у пациенток с хроническим эндометритом, как после традиционных, так и после применения метода электромагнитной терапии.

Ключевые слова: хронический        эндометрит, ультразвуковое     исследование органов малого таза, доплерометрия, структура эндометрия, интерлейкин-6.

Введение

По заключение секции Международной федерации акушерства и гинекологии (Барселона, 2007г) ХЭ является основной причиной неразвивающейся беременности. По данным авторов, частота ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием – до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора [1,2,3,5]. Примерно у 37% пациенток с ХЭ в анамнезе отмечаются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов. [4,6].

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ХЭ и профилактике репродуктивных потерь, до сих пор ведутся поиски новых методов лечения, направленных на преодоление антибиотикорезистентности, элиминацию возбудителя и восстановление репродуктивной функции. Эффективность традиционных схем лечения ХЭ до настоящего времени, по данным ряда авторов [7,8,9], не превышает в среднем 58-67%. Это побуждает к поиску более эффективных методов лечения.

Цель исследования

Повысить эффективность прегравидарной подготовки у женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом, ассоциированным с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии.

Материалы и методы

На базе женской консультации ГБУЗ НО «Городская больница  №33» Ленинского района г. Н.Новгорода и кабинета «Стандарт здоровья» на базе ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» г. Н.Новгорода проведено обследование 110 женщин репродуктивного возраста с ХЭ, имевших в анамнезе течении 3 месяцев лечебно-диагностические выскабливания полости матки после неудачных попыток беременности. Средний возраст обследуемых женщин составил 30,9±4,4лет. Все женщины были сопоставимы по социальному статусу и клинико-анамнестическим данным.

Всем пациенткам было проведено общепринятое клиническое обследование, с целью определения характера микробной колонизации и обнаружения инфекционного фактора в эндометрии и цервикальном канале.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на 5 – 7 день менструального цикла на аппарате LOGIQ P6 (США) с помощью мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 4 – 11МГц. При УЗ диагностике хронического эндометрита использовали критерии, разработанные Демидовым В,Н. в 1993 году: повышение эхогенности и неровный контур эндометрия, неравномерное расширение полости матки, неоднородная структура эндометрия, неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки, газообразные пузырьки в полости матки, гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, расширение вен миометрия более 3мм и параметрия более 5мм. Доплерометрическое исследование сосудов матки проводилась во вторую фазу менструального цикла в период «окна имплантации»   (на 22-24 дни). Оценивались кривые кровотока правой и левой маточных артерий по следующим показателям: индекс резистентности (IR=0,83), пиковый индекс (PI=2,3), сисиоло- диастолический индекс (S/D=7,5), максимальная и минимальная скорости кровотока (Vmax= 13,8 и Vmin=4,0 см/сек).

Забор менструальной крови на определения уровня ИЛ-6 проводился на 2 – 3 день менструального цикла. Для определения нормативных значений была исследована менструальная кровь 30 женщин (контрольная группа), пришедших планово на профилактический осмотр. Для тестирования на ИЛ-6 использовался твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный метод «сэндвич» с моноклональными мышиными антителами к интерлейкину-6 на приборе IMMULITE 1000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США). Референтные значения концентрации ИЛ-6 составили 177-3000 пг/мл. Чувствительность метода составила 80,4%, специфичность — 60%.

Все женщины, в зависимости от метода лечения хронического эндометрита были разделены на 2 группы (основная, n=60 и группа сравнения, n=50).

На основании ранее проведенных исследований на первом этапе лечения ХЭ пациенткам основной группы и группы сравнения проводилась антибактериальная терапия с использованием комбинации препаратов группы тетрациклинов и пенициллинов. Лечение начиналось на 7 день менструального цикла. Применяли доксициклин моногидрат 100 мг 2 раза в день и амоксициллина клавунат 875/125 мг 2 раза в день в течение 14 дней. При наличии в цервикальном канале Chlamydia trachomatis назначали азитромицин 1,0 г однократно. Местно использовали свечи клиндамицин 100 мг 7 дней по 1 свече во влагалище на ночь, затем – пробиотики: ацидофильные лактобактерии по 1 капс. 2 раза 14 дней. Назначались системные противогрибковые препараты: флуконазол 150 мг на 6 и 13 дни лечения.Пациенткам основной группы, совместно с антибактериальной терапией, проводили курс лечения аппаратом «Биомедис М» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03495 от 17.09.2013 ООО НПК «Биомедис» г. Москва) в количестве 6 процедур с использованием стандартных программ для Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis и детоксикационной программы. На аппарате устанавливалась программа с учетом возбудителя. Пациентка располагалась сидя, аппарат устанавливался на уровне малого таза женщины на расстоянии не более 50см (максимальная длина распространения волны). Так как ЭМТ не оказывает отрицательного влияния на овуляцию, лечение аппаратом начиналось с 7 дня менструального цикла. На втором этапе лечения пациенткам основной группы и группы сравнения при наличии генитального герпеса назначался валацикловир гидрохлорид 500 мг 2 раза в день 10 дней, при цитомегаловирусной инфекции – дезоксирибонуклеат натрия с железом 1,5% раствор 5 мл в/м 10 дней через день. Женщинам основной группы, параллельно с противовирусной терапией, проводили курс лечения аппаратом «Биомедис М» в количестве 6 процедур с использованием стандартных программ для CMV и Herpes simplex I – II типов, а так же дезинтоксикационной программы.

Контрольное обследование проводилось через 1 месяц после окончания лечения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (США). Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждения

1. Влияние традиционного лечения и ЭМТ на  толщину и структуру эндометрия пациенток с ХЭ

Таблица 1

Динамика толщины эндометрия у пациенток основной группы и группы сравнения

р*- критерии достоверности различий между пациентками основной группы и группы сравнения (р<0,05).

Как видно из таблицы 1, в I фазу менструального цикла у пациенток основной группы толщина эндометрия после применения метода ЭМТ составила 6,6±0,22 мм, в отличие от группы сравнения, где проводилось только медикаментозная терапия (р<0,05). Во II фазу менструального цикла толщина эндометрия достоверно изменилась  так же у пациенток основной группы и составила  12,3±0,54 мм (p<0,05). У женщин группы сравнения после проведенного традиционного лечения ХЭ толщина эндометрия в I фазу менструального цикла составила 5,4±0,27 мм, во II фазу – 10,1±0,46 мм и достоверных различий не имела (р>0,05).

Таблица 2

Динамика структуры эндометрия у пациенток основной группы и группы сравнения

р*-  критерии  достоверности  различий  между  пациентками  основной  группы  и  группы сравнения(р<0,05).

Как видно из таблицы 2, все показатели структуры эндометрия, а именно: гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, неровность линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки, газообразные пузырьки в полости матки, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм достоверно снизились в основной группе после проведения комплексного лечения ХЭ с применением метода ЭМТ на этапе предгравидарной подготовки (р<0,05). В группе сравнения достоверного изменения данных показателей не наблюдалось (p>0,05).

В основной группе все показатели структуры эндометрия, представленные в табл. 20, были достоверно ниже, при сопоставлении с показателями группы сравнения (р<0,05).

Заключение: ЭМТ в комплексном лечении ХЭ с бактериально-вирусной ассоциацией оказывает выраженный бактерицидный и противовирусный эффект. Мы предполагаем, что за счет эффективной элиминации возбудителя уменьшаются воспалительные изменения в эндометрии, снижается перваскулярный отек, улучшается микроциркуляция и оксигенация в базальнй пластинке и строме эндометрия.

Таким образом, применение ЭМТ на предгравидарном этапе у пациенток с ХЭ и невынашиванием беременности позволяет восстановить ультразвуковую структуру эндометрия, за счет снижения количества гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия, неровностей линий смыкания и асимметрии эндометрия передней и задней стенок матки, газообразных пузырьков в полости матки, диффузно- очаговых и кистозных изменений в субэндометриальной зоне миометрия, расширения вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм.

2.   Влияние традиционных методов лечения и ЭМТ на показатели цветного допплеровского картирования (ЦДК) и спектральную доплерометрию правой и левой маточных артерий

Таблица 3

Динамика показателей доплерометрии ПМА у пациенток основной группы и группы сравнения

р*- критерии достоверности различий между пациентками основной группы и группы сравнения (р<0,05).

Как видно из таблицы 3, все показатели кровотока по ПМА, а именно:IR, PI, S/D, V min, Vmax у пациенток основной группы достоверно изменились после проведенного лечения, что достоверно выше, в отличии от группы сравнения (р<0,05). IR в основной группе снизился на 20% (р=0,041), PI – на 28% (р=0,01), S/D – на 26%(р=0,005), V min повысилась на 36%(р=0,001), Vmax – на 20% (р=0,041). Динамика показателей кровотока ( IR, PI, S/D, V min, Vmax) в группе сравнения, в отличии от основной группы, достоверных различий не имела (р>0,05). У пациенток группы сравнения  IR снизился на 3,5% (р=0,585), PI – на 6,9 %(р=0,304), S/D – на 11,2%(р=0,212), V min повысилась на 11,6%(р=0,201), Vmax – на 3,47% (р=0,590).

Таблица 4

Динамика показателей доплерометрии ЛМА у пациенток основной группы и группы сравнения

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

По данным таблицы 4, все показатели кровотока по ЛМА достоверно изменились только у пациенток основной группы, где наряду с традиционным лечением ХЭ  был применен метод ЭМТ (р<0,05). IR в основной группе снизился на 18,4% (р=0,038), PI – на 27,3% (р=0,01), S/D – на 25,6%(р=0,02), V min повысилась на 34,6%(р=0,002), Vmax – на 19,3% (р=0,043). В группе сравнения динамика доплерометрических данных произошла незначительно  (р>0,05). У пациенток группы сравнения IR снизился на 5,8% (р=0,627), PI – на 9,3 %(р=0,317), S/D – на 9,4%(р=0,314), V min повысилась на 8,43%(р=0,340), Vmax – на 4,3% (р=0,707). Показатели кровотока в основной группе, после проведенного лечения, во всех случаях имели достоверные различия, при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05).

Заключение: ЭМТ у пациенток с бактериально-вирус ассоциированным ХЭ, за счет бактерицидного и противовирусного механизмов действия, способствует стиханию воспалительных реакций в эндометрии. Уменьшается периваскулярный отек, снижается активация фибробластов и образование коллагена III типа в сосудах матки и малого таза, что приводит к уменьшению фиброзирования стромы, уменьшению склерозирования стенок спиральных артерий. За счет этого происходит снижение сопротивляемости кровотока в маточных артериях, что приводит к восстановлению гемодинамики в сосудах малого таза.

Таким образом, нами установлено, что ЭМТ в комплексном лечении ХЭ у женщин с невынашиванием беременности на предгравидарном этапе способствует нормализации всех показателей кровотока, а именно: IR, PI, S/D, V min, Vmax.

3. Влияние традиционного лечения и ЭМТ на интерлейкин-6 (ИЛ-6) менструальной крови

Таблица 5

Динамика ИЛ-6 в менструальной крови у пациенток основной группы и группы сравнения

*- критерии достоверности различий между пациентками основной группой и группой сравнения

(р<0,05);

** - критерии достоверности различий, по сравнению с группой сравнения (р<0,05).

Как видно из таблицы 5, уровень ИЛ-6 в менструальной крови у пациенток основной группе снизился после лечения на 82,9%, приблизившись к нормативным значениям и составил 4386,2±1926,47 пг/мл (р<0,05). В группе сравнения уровень ИЛ-6 снизился на 65,3% и составил 9185,4±6723,8 пг/мл (р<0,05). По отношению к контрольной группе, уровни ИЛ-6 в основной группе и группе сравнения имели достоверные различия до и после проведенного лечения (р<0,05).

Заключение: ЭМТ в комплексном лечении ХЭ с бактериально-вирусной ассоциацией, оказывая бактерицидный и противовирусный эффект, способствует элиминации возбудителя из эндометрия. За счет этого происходит снижение активности половых мембранных Toll-like рецепторов 2-4 и 9 типов. Уменьшение рецепторной активности приводит к снижению активации Т-лимфоцитов и макрофагов в эндометрии, что проявляется снижением секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6).

Таким образом, применение ЭМТ в комплексном лечении ХЭ у пациенток с невынашиванием беременности на предгравидарном этапе достоверно снижает уровни ИЛ-6 в менструальной крови.

4.    Корреляционная взаимосвязь вероятности обсемененности эндометрия инфекционными агентами от уровня ИЛ-6 в менструальной крови

Для установления взаимосвязи между вероятностью обсемененности эндометрия инфекционными

агентами уровнем и ИЛ-6 в менструальной крови и был проведен корреляционный анализ. Была разработана программа, которая на основе данных выдавала коэффициенты формулы логистической регрессии.

На вход формулы подавались анализы больного     (- IL6), а на выходе была представлена вероятность инфицирования эндометрия бактериально-вирусными агентами. Был определен так называемый предполагаемый порог заболеваемости, указывающий на присутствие инфекции в эндометрии (47,42%). При наличии возбудителя в эндометрии уровень ИЛ-6 соответствовал 7000пг/мл.

Таким образом, если величина ИЛ-6 составляет 7000 пг/мл и более, предполагается присутствие инфекционного агента в эндометрии, что требует проведения дополнительных методов исследования, для идентификации возбудителя.

Список литературы

1.Мальцева, Л.И. Хронический эндометрит и тазовая боль / Л.И. Мальцева, Г.Р. Смолина, Е.Ю. Юпатов // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6, вып. 3. – С. 23 – 27.

2.     Неразвивающаяся беременность: Методические рекомендации  МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / Авт.-сост. В.Е.Радзинский и др., М.: Редакция журнала Status Praesens, 2015. – 48с.

3.    Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика // Материалы образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». – Информационный бюллетень под ред. В.Е. Радзинского. – 2014. – 24 с.

4.Таболова, В.К. Влияние хронического эндометрита на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С.17 – 22. 5.Тапильская, Н.И. Хронический эндометрит – субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза / Н.И.Тапильская, С.А. Карпеев, И.В. Кузнецова // Гинекология. – 2014. – № 1. – С. 104 – 109.

6.Чертовских, М.Н. Оптимизация предгравидарной подготовки больных с неудачными программами ВРТ при бесплодии / М.Н. Чертовских, С.И. Кулинич //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 2 (90), часть 2. – С.83 – 86.

7. Юрасов, И.В. Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин / И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С. 105 – 1-8.

8. Jaiyeoba, O. Recommendation and nationale for the treatment o inflammаtory disease/ O. Jaiyeoba, G. Lazenby, D.E. Soper// Expert Rev Anti Infect Ther. – 2011. – № 9 (1). – P.61 – 70.

9.   156. Cicinelli, E. Prevalence of chronic endometritis in repeated in plained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / E. Cicinelli, M. Matleo, R. Tinelli, A. Lepero [et al] // Hum. Reprod. – 2015. – Vol. 30, № 2. – 323р.