ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ КРЫМА

Аннотация. Труд медицинских работников санаторно-курортных организаций довольно специфичен, напряженный, обусловлен влиянием как факторов среды обитания, так и производственных факторов и санитарно-эпидемиологической ситуации. На условия труда влияют: проектная мощность санаториев, их профиль, материально-техническая база и оснащенность лечебных отделений, "мастерство" специалистов и их "эвристическая деятельность".

Выраженность именно таких профессиональных качеств является основой профессиональной эффективности и в то же время причиной высокой физиологической стоимости труда медицинских работников.

Ключевые слова: медработники, условия труда, специальная оценка, профилактика заболеваний, внутрибольничные инфекции.

Деятельность медицинских работников сопряжена с воздействием вредных производственных факторов, опасных для здоровья и способных вызывать профессиональные заболевания, практически во всех медицинских организациях. Ведущим вредным фактором является биологический, поскольку риск заражения инфекционными заболеваниями есть всегда и везде; физический фактор, химический, повышенное нервно-эмоциональное напряжение [1,2,3,11].

Условия труда медработников санаториев существенно отличаются от таковых в поликлиниках и стационарах. Несмотря на специфичность лечения и реабилитации пациентов в условиях санатория, очень часто поступают пациенты с противопоказаниями, либо "не профильные" со скрытыми заболеваниями", не дообследованные, несмотря на наличие санаторно-курортных карт и лабораторных обследований.

Острой проблемой остаются профилактика внутрибольничных инфекций, известно более 300 возбудителей, которые могут обусловить возникновение инфекционного процесса у пациентов или заболевание медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей [2,11], вызываемых как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами, гемоконтактными инфекциями.

По данным эпидемиологических исследований, уровень заболеваемости медицинских работников острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз, причем по острому риниту, обострениям хронического тонзиллита, бронхита, гнойничковых поражений кожи, различия - в десятки и сотни раз [1,2]. Наибольшую опасность представляют инфекции, передающиеся парентеральным путем (вирусы гепатитов В, С, ВИЧ), воздушно- капельным (туберкулез, грипп, ОРВИ), поэтому проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников, существует постоянно, при не соблюдении санитарно-противоэпидемического режима и мер индивидуальной защиты.

Кроме традиционных механизмов передачи инфекций, появился новый, созданный человеком- артифициальный, который включает множество вариантов, связанных как с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами, так и с неинвазивными манипуляциями (ингаляционные процедуры) [2, 8].

Целью данной работы явилось изучение условий и характера труда медицинских работников, работающих в санаторно-курортных организациях Крыма.

Материалы и методы. Изучение условий труда проводили по данным карт и протоколов специальной оценки труда, материалов санэпиднадзора за 2015-2016гг. [4,5]. При проведении спецоценки проводились инструментальные и лабораторные исследования уровней шума, вибрации, электромагнитных полей, лазерного излучения, параметров микроклимата, освещенности, воздуха рабочей зоны на наличие химических веществ; использование рабочего времени изучалось по протоколам хронометражных наблюдений; степень тяжести и напряженности труда определяли по действующему Классификатору вредных и опасных производственных факторов [5,9,10,12]. При этом были учтены показатели, характеризующие условия, содержание труда, психофизиологическое состояние медицинских работников в процессе их трудовой деятельности, данные изучения заболеваемости.

Проводился ретроспективный анализ ведущих производственных факторов на рабочих местах работников, их ранжирование. Также применялись методы санитарно-гигиенического наблюдения, санитарно-гигиенических и инструментальных исследований, статистические методы.

Результаты.

В Крыму функционирует 825 санаторно-курортных учреждений, гостиниц и аналогичных средств размещения, используемых как для круглогодичного, так и для сезонного лечения и отдыха, на 155,5 тысяч койко-мест. Санатории и пансионаты с лечением составляют 28% всех учреждений, расположены преимущественно на Южном берегу Крыма, а также на курортах Евпатория, Саки, Феодосия, Судак.

В структуре санатория рекомендуется предусматривать: приемное отделение; лечебные отделения (кабинеты): лечебной физкультуры; физиотерапии с тепло- и водолечебницей; рефлексотерапии; мануальной    терапии;    кабинеты    спелеотерапии,    галотерапии,    гелиотерапии,    талассотерапии, аэрофитотерапии, аэротерапии, гипокситерапии; климатопавильон; кабинеты массажа, в т.ч. аппаратного; кабинеты функциональной диагностики; процедурный кабинет; специализированные отделения медицинской реабилитации. В Санатории проектной мощностью 250 мест должны работать: более 26 врачей, более 40 медицинских сестер, 15-17 санитаров [7].

Штат работников санатория зависит от его проектной мощности и профиля санатория, в среднем в санатории на 300-350 мест, работает 250 работников, из них 43,8%- составляют медицинские работники, в том числе врачи- 32,08%, медсестры- 42,45%, санитары- 25,47%.

Все работники проходят предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с требованиями приказа [6], специфическая иммунопрофилактика проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Перечень вредных производственных факторов в санаториях может варьировать, и зависят от: комплекса оказания медицинских и санаторно-курортных услуг, материально-технической базы лечебного отделения.

Условия труда работников санаторно-курортных организаций подлежат проведению специальной оценки труда в соответствии с действующим законодательством [4,5,10,12]. Основные вредные производственные факторы на рабочих местах медицинских работников представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные производственные факторы медицинских работников санаторно-курортной сферы

Основными физическими факторами на рабочих местах медработников являются: тепловое излучение, шум, вибрация, ультразвук, освещенность рабочей поверхности при искусственном освещении, лазерное излучение, переменное электромагнитное поле, ультрафиолетовое излучение, результаты проведенных измерений не превышают предельно допустимый уровень.

Химический фактор выражен в: клинико-диагностической лаборатории (пары кислот и щелочей); в физиотерапевтическом отделении (сероводород, озон, оксиды азота), пары хлора- при разведении и использовании хлорсодержащих дезинфектантов- на рабочих местах средних медицинских работников и санитарок- превышений ПДК не установлено.

Дезинфекционные мероприятия, проводимые ежедневно являются важнейшим разделом деятельности санатория по профилактике внутрибольничных инфекций, осуществляются посредством уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды и, изделиях медицинского назначения. В санаториях проводится целенаправленная текущая дезинфекция и генеральные уборки с интервалом 1 месяц, в кабинетах хирургического профиля (процедурные, урологический, гинекологический, ЛОР-кабинет) - еженедельно. Учитывая резистентность условно-патогенной микрофлоры к дезинфектантам, обязательно каждые 3 месяца проводится ротация дезинфекционных средств в санаториях, для генеральных уборок- еженедельно. Для проведения дезинфекционных мероприятий используются препараты, зарегистрированные в Российской Федерации, разрешенные Роспотребнадзором и имеющие сертификаты соответствия. Каждое приготовление дезрастворов сопровождается определением активности дезинфектантов с помощью винаровских тест-полосок, что позволяет контролировать качество приготовления всех партий дезрастворов.

Нами проведены расчеты требуемого количества дезинфектантов для обработки поверхностей, включая пол, стены, потолок, мебель, оборудование, предстерилизационную обработку и стерилизацию медицинского инструментария многократного применения, обеззараживание посуды, игрушек и т.д. Расчеты показывают, что в санаторно-курортных организациях дезинфекционный режим должен производиться по типу стационара, а значит, нужны десятки и сотни литров растворов. Так, для выполнения таких работ ежемесячно только при генеральной уборке в санатории на 250-300 мест, подлежит обработке более 70 тысяч квадратных метров, потребуется приготовление 7000 литров дезинфекционных растворов (из расчета 100 мл на 1м²), создается впечатление, что медработники буквально "купаются" в дезрастворах, что может способствовать развитию всевозможных аллергических реакций, с другой же стороны- имеет место колоссальный расход средств. Решение проблемы видим в необходимости приобретения оборудования для аэрозольной обработки поверхностей, что позволит уменьшить расход дезрастворов, улучшит качество и скорость проведения дезинфекции, потеряет смысл повторное отмывание поверхностей и оборудования от дезинфектантов после дезинфекции.

Обеззараживание воздуха в функциональных помещениях санаториев проводится с помощью отечественных рециркуляторов с УФ- лампами, что позволяет их применять без ограничения времени их функционирования в помещениях в присутствии медработников и отдыхающих. Бактерицидные лампы старого образца генерировали значительные концентрации озона, что также являлось неблагоприятным фактором среды обитания медработников.

Биологический фактор- работа с патогенными микроорганизмами, возбудителями инфекционных заболеваний, характерен для медицинских работников всех специальностей. В профилактике внутрибольничных инфекций важную роль, особенно при артифициальном механизме передачи инфекций факторами передачи могут быть медицинские инструменты, медикаменты, материалы, лекарственные формы, кровь и ее компоненты, а также руки медицинского персонала, контаминированные различными возбудителями. Руки медицинских работников способствуют интенсификации артифициального механизма передачи. Недостаточно вымытые и должным образом обработанные руки, не защищенные чистыми перчатками, способствуют передаче гнойно-воспалительных ВБИ при осмотре пациентов, проведении лечебных процедур [2].

Опасными в эпидемиологическом отношении являются работы с медицинскими отходами, которые подвергаются сбору, хранению и обезвреживанию в соответствии с требованиями "Правил сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений". Медицинские сестры физиотерапевтических отделений, процедурных, урологических, гинекологических, колопроктологических, отоларингологических кабинетов, лаборанты клинико-диагностической лаборатории, осуществляют сбор, упаковку, временное хранение медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, в обязательном порядке должны соблюдать безопасную технику выполнения  этих работ и уметь применять специальное оборудование и дезинфицирующие средства. В санаториях имеются специально оборудованные комнаты, где производится обеззараживание и временное хранение медицинских отходов, утилизацией занимаются фирмы, имеющие лицензию на данный вид деятельности. Санитарно-противоэпидемический режим в данных помещениях соблюдается, что подтверждается результатами лабораторных исследований смывов на наличие патогенной микрофлоры, бактерий группы кишечной палочки, на золотистый стафилококк.

В процессе ежедневной трудовой деятельности врачи-стоматологи, медицинские сестры по массажу, кабинетов лазеро и водолечения, электрофореза, гидромассажа и санитарки сталкиваются ещё с одним вредным фактором- тяжестью трудового процесса, который включает: физические динамические нагрузки, массу поднимаемого и перемещаемого груза вручную, стереотипные рабочие движения, статическую нагрузку, рабочую позу, наклоны тела работников, перемещения в пространстве.

Как показала проведенная специальная оценка условий труда, во вредных условиях труда работает 83,02% медицинского персонала, в оптимальных и допустимых- 16,98%.

Вредные производственные факторы, установленные спецоценкой труда (см. табл.2.) в основном состоят из биологического фактора, тяжести трудового процесса и смешанных факторов- биологического с химическим, и биологического - с тяжестью трудового процесса. С целью недопущения возникновения внутрибольничных инфекций медработники должны соблюдать требования [8], СП 3.1/3.2.3146-13 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний",СП 3.1.2.3116-13 "Профилактика внебольничных пневмоний", СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С", СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", СП 3.1.2.3117- 13"Профилактика гриппа и других острых респитаторных вирусных инфекций", и других нормативных документов.

Таблица 2.

Удельный вес вредных производственных факторов на рабочих местах медработников (по результатам спецоценки)

Как показала проведенная спецоценка условий труда, на рабочих местах медсестер кабинетов грязелечения и электрофореза имели место превышения ПДК , был установлен вредный класс 3.1.

По результатам специальной оценки труда лица, работающие во вредных условиях, тяжести и напряженности трудового процесса получают необходимые компенсации по оплате труда (100%), специальное питание (63,21%), дополнительный отпуск (14,77%).

Условия труда медицинских работников в изучаемых санаторно-курортных организациях удовлетворительные, в течение 2015-2017гг. проведены капитальные ремонты в большей части медицинских помещений, заменена значительная часть медицинского оборудования, созданы надлежащие санитарно-бытовые условия, рабочие места, где образуются или применяются химические вещества, оборудованы механической вытяжной вентиляцией, проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры всех работников.

Отрицательным моментом, по нашему мнению, продолжает оставаться высокая производственная нагрузка на персонал, которая часто превышает рекомендуемые нормативы, чем и обусловлена трудовая деятельность работников во вредных условиях труда.

Выводы.

1.       Деятельность медицинских работников санаториев сопряжена с воздействием вредных производственных факторов, опасных для здоровья, среди них ведущим является биологический, с потенциальным артифициальным механизмом передачи, химический, повышенное нервно-эмоциональное напряжение.

2.     Проведенная оценка условий труда медицинских работников санаторно-курортной сферы свидетельствует о неблагоприятном влиянии производственных факторов, высокой степени риска и ответственности при выполнении работ, превышающих нормативы нагрузок, что может формировать пограничное функциональное состояние организма работающих, свидетельствовать о возможности развития определенных заболеваний, причинно-следственно связанных с условиями труда.

Список литературы

1. Бобкова О. В. Охрана труда и техника безопасности. Обеспечение прав работника, Издательство: Омега-Л, 2008 г., 290 с.

1   "Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний": Методические рекомендации 2.2.9.2242-07.-М:. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2007. - 29 с.

3.     Лахно В.А. Гигиеническая характеристика условий труда врачей - гигиенистов санитарно- эпидемиологических станций (на примере врачей по гигиене детей и подростков). Автореф. дисс.... канд. мед. наук, К., 2006.- 20 с.

4. Закон РФ "О специальной оценке условий труда"28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ.

5. Приказ Минтруда России от 24.01.2014 "33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению".

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. № 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых  проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".

7.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. № 279н "Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения"

8.     СанПиН      2.1.3.2630–10     "Санитарно-эпидемиологические    требования     к     организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

9. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ (ТК РФ) (с изменениями от 30 июня 2006 г.).

10. Руководство 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трyдового процесса. Критерии и классификация условий труда», 2005. - 133 с.

11. Шибанов С.Э., Лахно В.А., Козуля С.В., Иванов С.В. Физиолого-гигиенические аспекты труда медицинских работников. - Симферополь, 2017. - 90 с.

12.  Федеральный  закон  от  30  марта  1999 г.  № 52-ФЗ  «О  санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями от 31 декабря 2005 г.).