01 января 2016г.
Актуальность изучения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) легкой степени тяжести определяется не только высокой распространенностью среди трудоспособного населения, но и формированием стойких психовегетативных расстройств, снижающих качество жизни пострадавших [2]. Традиционное мнение об отсутствии какого-либо морфологического субстрата при сотрясении головного мозга как самой легкой форме ЧМТ и невротической природе посттравматических нарушений подверглись в последние годы пересмотру.
Выяснилось, что даже после легкой ЧМТ, в головном мозге длительное время сохраняются микроструктурные и функциональные изменения, которые можно выявить с помощью методов функциональной нейровизуализации, количественной ЭЭГ, развернутого нейропсихологического исследования [5]. М.Р.Гарнетт и соавт. [7] обнаружили повреждения клеток и метаболические нарушения в лобных долях белого вещества у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой и нормальной МРТ в первые недели после травмы. Медиаторные системы головного мозга, в том числе серотонинергические, не могут не реагировать на структурные изменения на уровне клетки. В настоящее время в мозге выделены и изучаются 15 подтипов серотониновых рецепторов, которые участвуют в регуляции сна и бодрствования, боли и терморегуляции, биоповеденческих, сексуальных и моторных реакций [8]. Однако, патогенетическая роль серотонина в каскаде вторичных реакций на церебральное травматическое повреждение в настоящее время остается до конца не выясненной [1,3]. Ф. Артигас [6] рассматривает содержание серотонина в периферической крови в качестве показателя, отражающего в определенном смысле концентрацию серотонина во внеклеточном пространстве головного мозга. А экспериментальные работы А.А.Ткаченко [4] выявили, что содержание серотонина в сыворотке крови более лабильно, отличается высокой скоростью реагирования на различные виды воздействий. Следовательно, изучение содержания серотонина периферической крови при ЧМТ позволит косвенно оценить цитохимические изменения, происходящие в головном мозге и определить его влияние на формирование различных симптомов.
Цель работы
Изучение количественного содержания серотонина сыворотки крови в остром периоде ЧМТ легкой степени тяжести и определение его влияния на формирование посттравматических психовегетативных расстройств.
Материалы и методы
Нами обследовано 56 больных легкой ЧМТ (34 мужчины и 22 женщины) в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст составил 34,5±15,4 лет). Пострадавшие были разделены на 2 группы в зависимости от степени тяжести полученной травмы: 32 больных с сотрясением головного мозга (СГМ), 24 человека с ушибом головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ). Группу контроля составили 19 сопоставимых по полу и возрасту здоровых лиц, не имевших ЧМТ в анамнезе. Все обследуемые, в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 2000 г., давали письменное информированное согласие на исследование. Проводимая исследовательская работа одобрена Этическим комитетом Пермской государственной медицинской академии.
Всем пациентам в первые сутки от момента ЧМТ (при поступлении в нейрохирургическое отделение) проводилось общеклиническое, неврологическое, инструментальное исследование: рентгенография черепа, ЭХО- ЭС, офтальмоскопия, компьютерная томография (КТ) головного мозга. Для оценки неврологического дефицита была использована шкала оценки неврологического статуса NIHSS. Для оценки способности к самообслуживанию больных использовался индекс независимостей в сфере повседневной жизни Barthell. Всем обследуемым применялось психометрическое тестирование с использованием шкалы депрессии Монтгомери- Асберг, теста Спилбергера-Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности. Субъективная и объективная оценка признаков вегетативной дисфункции проводилась по вопроснику и схеме, разработанных в республиканском центре вегетативной патологии (А.М.Вейн и соавторы). Серотонин сыворотки периферической крови исследовался методом иммуноферментного твердофазного анализа с использованием набора «IBL Serotonin ELISA». Количественное содержание серотонина выражалось в нг/мл. Забор крови проводили на 1-2 сутки с момента травмы. У 40 пациентов (25 человек с СГМ, 15 - с УГМЛ) в катамнезе через 14-16 месяцев после получения ЧМТ, исследован психовегетативный статус. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием описательной статистики (определение выборочного среднего (М) и среднего квадратичного отклонениσя),( непараметрических методов (сопоставление независимых групп с использованием критерия Манна-Уитни). Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции (r) Спирмена. При p<0,05 различия считались достоверными.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов в первые сутки после травмы имелись жалобы и неврологические симптомы, типичные для острого периода легкой ЧМТ. Уровень статистической значимости различий при оценке неврологического статуса по шкале NIHSS между группой СГМ (0,88±0,8баллов) и УГМЛ (3,15±0,8 баллов) составил р=0,0001. Степень инвалидизации по шкале Barthell оказалась выше у пациентов с УГМЛ (95,5±6,2 баллов), чем у больных с СГМ (100 баллов). Исследование эмоциональной сферы у больных в остром периоде ЗЧМТ выявило статистически значимый уровень депрессии по объективной шкале Монтгомери-Асберг в группах больных СГМ (8,67±5,02 баллов), УГМЛ (10,64±9,71 баллов), по отношению к группе контроля – р<0,05 для всех групп. По опроснику Спилбергера–Ханина в большинстве случаев регистрировалась высокая реактивная (в среднем 44,7±9,78 баллов для СГМ и 45,18+14,1баллов для УГМЛ), значимо отличающаяся от контроля (32,5±3,2 балла, р<0,05) во всех группах больных и умеренная личностная (38,74±8,86 баллов для СГМ и 41,01+9,12балл для УГМЛ) тревожность без разницы с контролем. Степень вегетативной дисфункции у больных ЗЧМТ по «Вопроснику» и по «Схеме», независимо от степени тяжести полученной травмы, в остром периоде не отличалась от показателей контрольной группы. Исследование количественного содержания сывороточного серотонина в группах больных показало следующие результаты. У больных СГМ уровень серотонина сыворотки крови составил 148,90±59,57 нг/мл, что не отличается (р>0,05) от показателя контрольной группы (187,2±28,9 нг/мл). Концентрация сывороточного серотонина в группе больных УГМЛ равнялась 279,63±54,86 нг/мл, что достоверно (р=0,049) превышает показатель больных СГМ и здоровых лиц. При проведении корреляционного анализа выявилась зависимость содержания серотонина сыворотки крови от степени тяжести ЗЧМТ (r=0,35, р=0,02).
В отдаленном периоде закономерно определялся регресс неврологических симптомов по шкале NIHSS и Barthell у всех больных. Несмотря на это, сохранялись субъективные симптомы в виде головной боли, несистемного головокружения, утомляемости, общей слабости и раздражительности. Уровень депрессии, исследуемый при помощи шкалы Монтгомери-Асберг, оставался повышенным (9,9±6,3 баллов) по отношению к контролю (3,1±1,9 баллов). В отличие от острого периода, уровень депрессии по указанной шкале был выше у женщин (8,7±6,9 баллов), чем у мужчин (4,7±2,3, р=0,05). По вопроснику Спилбергера – Ханина после ЧМТ продолжает сохраняться высокая реактивная и умеренная личностная тревожность без значимых различий по полу и возрасту. У пациентов, перенесших СГМ, отмечен более высокий (49,4±14,1 баллов) уровень личностной тревоги, чем у пострадавших с УГМЛ (38,7±12,8 баллов, p=0,001). Обращает на себя внимание повышение степени вегетативной дисфункции, выявляемой по вопроснику, также статистически более выраженной у пациентов, перенесших СГМ - 27,5±14,3 баллов (при УГМЛ - 20,15±14,5 баллов, р=0,001). Достоверные корреляционные зависимости высокой степени значимости с аналогичными показателями острого периода прослеживались по шкале Монтгомери-Асберг (r=0,52, р=0,002), реактивной (r=0,69, р=0,001), личностной (r=0,61, р=0,001) тревожности, а также по вопроснику (r=0,75, р=0,0001) и схеме (r=0,70, р=0,0001). Эти данные указывают на устойчивость эмоциональных и вегетативных сдвигов с острого периода ЧМТ легкой степени тяжести. Проанализировав выраженность психовегетативного синдрома от уровня серотонина сыворотки крови острого периода, мы получили следующие результаты. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость количественного содержания серотонина от уровня депрессии по шкале Монтгомери-Асберг (r=-0,39, р=0,046), субъективной оценкой своего вегетативного состояния по вопроснику (r=-0,44, р=0,005), а также личностной тревожности (r=-0,54, р=0,001). Несмотря на то, что в острый период количественное содержание серотонина сыворотки крови зависело лишь от тяжести ЧМТ, в отдаленном периоде прослеживается его влияние на формирование психовегетативных последствий. По всей видимости, в остром периоде серотонин крови выступает в качестве неспецифического медиатора, зависящего от степени повреждения мозговой ткани. В дальнейшем от уровня серотонина периферической крови зависит формирование последствий: при более высоких показателях, которые отмечаются в основном у пациентов УГМЛ, риск развития психовегетативного синдрома снижается.
Выводы
Показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови у больных легкой черепно-мозговой травмой в остром периоде и могут служить диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ в первые сутки в плане дифференциальной диагностики СГМ и УГМ (патент на изобретение №2440581 «Способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга»). Помимо диагностической цели, исследование серотонина в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы позволяет прогнозировать риск развития посттравматических психовегетативных нарушений в отдаленном периоде.
Список литературы
1. Борщенко И.А., Басков А.В., Коршунов А.Г., Сатанова Ф.С. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга. Вопр. нейрохир. 2000; 2: 28-31.
2. Л.Б.Лихтерман, А.Д. Кравчук, М.М.Филатова. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы. М: ИП «Т.М.Андреева»; 2008.
3. Скворцова В.И., Насонов Е.Л., Журавлева Е.Ю., Гривенников И.А., Арсеньева Е.Л. и др. Клинико- иммунобиохимический мониторинг факторов локального воспаления в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Журн. неврол. и психиат. 1999; 5: 27-31.
4. Ткаченко, А.А. Содержание серотонина в плазме крови и тромбоцитах и показатели захвата серотонина тромбоцитами при нарушении половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением. Росс. психиатр. Журнал. 1997; 3: 37-40.
5. Allen Е .А . Interventions for postconcussion syndrome.Trauma. 2007; 9:181–187.
6. Artigas, F. Increased plasma free serotonin but unchanged platelet serotonin in bipolar patients treated chronically with lithium. Psychopharmacology (Berl). 1989; 99(3): 328-32.
7. Garnett, M. R., Blamire, A. M., Rajagopalan, B. et al . Еvidence for cellular damage in normal appearing white matter correlates with injury severity in patients following traumatic brain injury: a magnetic resonance spectroscopy study. Brain. 2000; 123: 1403– 1409.
8. Jacobs B.L. Physiological reviews. 1992; V.72 (1): 175-216.
