РИСК ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Одной из наиболее сложно решаемых и дискутабельных проблем в педиатрической практике является диагностика бронхиальной астмы (БА) по первым эпизодам бронхиальной обструкции (БО), особенно у детей раннего и дошкольного возраста . Именно в эти возрастные периоды сохраняют значение анатомо-физиологические особенности органов дыхания и регулирующих их функцию систем, отмечается высокая заболеваемость респираторными  инфекциями с бронхообструктивным синдромом (БОС) [5,7]. Бронхиты — одно из наиболее частых после ОРВИ заболеваний органов дыхания у детей, достигающих среди детей грудного возраста 220 случаев на 1000 детей. Среди госпитализированных в респираторные отделения число детей с бронхитом составляет 1/2–3/4 всех больных. Обструктивные формы бронхита наблюдаются с частотой 40–45 случаев на 1000 детей первого года жизни. Эти данные указывают на важность проблемы бронхитов у детей раннего возраста, особенно если учесть их последствия в будущем, к которым относится развитие рецидивирующих форм бронхитов и бронхиальной астмы [4,6]. Воспалительные изменения в бронхах, возникающие главным образом при вирусной инфекции, поражают бронхи мелкого калибра. Отек, гиперсекреция и бронхоспазм вызывают нарушение бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции, следствием чего является дыхательная недостаточность, существенный отличительный признак обструктивного бронхита от других форм бронхитов. Это, по сути, инфекционный, а не аллергический бронхит. Этиологически острый обструктивный бронхит обычно связывают с респираторно-синцитиальными вирусами, вирусом парагриппа 3-го типа. Кроме того, возможна инфекция вирусами гриппа, адено- и риновирусами. При повторных обструктивных бронхитах в смывах из бронхов часто выявляются ДНК персистирующих инфекций — герпесвирусы, хламидии, микоплазмы. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с персистирующими инфекциями и ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3–4 лет [3,4].

Рецидивирование синдрома БО после перенесенного на 1-м году жизни острого обструктивного бронхита в 35-40% случаев сопровождается формированием гиперреактивности бронхиального дерева (ГРБ) с последующим развитием БА в дошкольном и школьном возрасте у 23-39% детей [1,2]. Установлено, что ген рецептора IgE сцеплен как с развитием бронхиальной астмы, так и БГР даже в отсутствие астматических проявлений, выяснено, что БГР связана с генетическим локусом сегмента 5q31.1.-q.33. хромосомы 5, что указывает на сочетанное наследование предрасположенности к повышенному уровню общего IgE и нарушения тонуса бронхов; вариант гена FceRIb-bE237G, картированного в 11q.13 (хромосома 11), связывают с БГР и атопией.

Диагностика БА нередко запаздывает на 4-5 лет от момента первых симптомов болезни до постановки диагноза. Лишь в 25% случаев диагноз ставится в течение первого года после появления эпизодов БО. В связи с этим поздно назначаются профилактические и лечебные мероприятия. Отмечаются и случаи гипердиагностики БА, особенно у детей первых трех лет жизни [2].

Цель исследования – проанализировать данные катамнестического наблюдения детей раннего возраста с рецидивирующим течением бронхообструктивного синдрома и впервые диагностированной бронхиальной астмой, оценить риск развития астмы у детей с рецидивирующим БОС.

Задачи:

-     сравнить течение рецидивирующего бронхообструктивного синдрома и впервые выявленной бронхиальной астмы у детей раннего возраста по данным катамнестического исследования;

-     выявить риск развития бронхиальной астмы у детей с рецидивирующим БОС на фоне бронхиальной гиперреактивности;

-   проследить влияние факторов микроокружения ребенка на течение данных состояний;

-   оценить влияние противовоспалительной терапии на течение бронхообструктивного синдрома и бронхиальной астмы;

-   проанализировать заинтересованность родителей в выполнении рекомендаций врача.

Для решения данных задач были выделены 2 группы детей в возрасте от 1 года до 5 лет: первая группа - 49 человек, дети с рецидивирующим течением БОС, которым в результате обследования в специализированном отделении диагноз БА не был выставлен (рабочими диагнозами были аллергический ринит, бронхиальная гиперреактивность, рецидивирующий бронхит, часто болеющий ребенок); вторая группа — 46 человек с впервые выявленной бронхиальной астмой. Дети обеих групп прошли обследование в детском аллергологическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 г. Челябинск с 2015 по 2016 г.г. Всем детям с выставленным диагнозом БА и аллергического ринита при выписке была назначена базисная противовоспалительная терапия, детям из обеих групп - препараты для профилактики ОРВИ и санации очагов носоглоточной инфекции, даны рекомендации по коррекции микроклимата, направление к аллергологу по месту жительства.

Программа обследования включала в себя общеклинические (осмотр больных с заполнением соответствующей документации, изучение амбулаторных карт, опрос родителей  согласно специальным анкетам) методы исследования. Срок катамнестического наблюдения составил 1 год. Статистическая обработка данных производилась с использованием метода оценки достоверности разности результатов исследования (критерий Стьюдента).

Следует отметить, что более половины детей из группы с рецидивирующим течением БОС (54%) имели клинику атопического дерматита, у 12% отмечался отягощенный семейный анамнез по атопии (один/ оба родителя страдают бронхиальной астмой). В результате  обследования детям данной группы были выставлены следующие заключительные диагнозы: персистирующий аллергический ринит в сочетании с гиперреактивностью бронхиального дерева — 15 детей; рецидивирующий бронхит в сочетании с гиперреактивностью бронхиального дерева — 16 детей; обструктивный бронхит рецидивирующее течение в сочетании с гиперреактивностью бронхиального дерева — 12 детей; хронический аденоидит, часто болеющий ребенок в сочетании с гиперреактивностью бронхиального дерева — 6 детей.

Среди детей с рецидивирующим течением БОС у аллерголога в поликлинике регулярно наблюдались только 71%, из них - 1 раз за год для постановки на учет – 33%, 3-5 раз за год – 38%), 29% не посещали аллерголога после выписки из стационара, вследствие отсутствия специалиста в поликлинике либо из-за нежелания родителей.

Согласно данным международных согласительных документов по лечению и профилактике БА (GINA, 2015), одним из признаков, позволяющим заподозрить БА у детей в возрасте до 5 лет, является пробное назначение пациентам с персистирующими мультитриггерными хрипами и с отягощенной наследственностью по БА низких доз ИГКС с последующей оцнекой симптомов через 2-3 месяца терапии. Препаратом выбора является небулизированный будесонид (пульмикорт) [7].

В группе с рецидивирующим течением БОС 4,5 % детей непрерывно получали противовоспалительную терапию ex juvantibus до окончания срока катамнестического наблюдения; 71,5% детей получали противовоспалительную терапию от 2-3 до 6 месяцев. Не получали противовоспалительную терапию в течение года 24% детей, из которых 9,6% в ней не нуждались.

В наблюдаемой группе детей в течение года после выписки из стационара в 19% случаев был выставлен диагноз «Бронхиальная астма».

На фоне противовоспалительной терпии ex juvantibus у 45% детей отмечалось улучшение состояния, что выражалось в полном отсутствии или значительном уменьшении кратности обструкций, укорочению длительности кашля. У 26% диагноз «бронхиальная астма» не был выставлен в течение года, но по поводу повторяющихся эпизодов обструкций продолжается врачебное наблюдение данной группы.

Так как у детей раннего возраста преобладает вирус-индуцированный фенотип БА, то для них было актуально назначение препаратов для профилактики и лечения вирусных инфекций [3,6]. Данные препараты были рекомендованы при выписке детей из аллергологического стационара. Проводили профилактику ОРВИ ежегодно лишь 21,8% семей, препаратами выбора были Эргоферон и Циклоферон. 80,9% родителей предпочли для оздоровления детей санаторно-курортное лечение и проживание за городом в летний период. Данные меры привели к существенному снижению количества обструкций у 69,1% детей, а у 14,2 % в течение года не было ни одной обструкции.

На течение бронхиальной гиперреактивности, как и на течение бронхиальной астмы оказывает влияние домашнее микроокружение ( наличие в семье животных, перьевая или пуховая подушка, открытые книжные полки, мягкие игрушки) и такой немаловажный фактор, как курение родителей [2]. В группе детей с  рецидивирующим течением БОС гипоаллергенный быт поддерживают  51% родителей. В остальных  семьях отмечалось действие следующих факторов: животные – 14,3%, перьевые подушки-34,6%, ковры- 38%, курение у родителей- 30%.

При анализе группы детей с впервые выявленной бронхиальной астмой выявлено, что        у аллерголога в поликлинике наблюдались только 89,1% ( 1 раз за год  для постановки на учет – 19,6%, 2 раза за год – 37%, 3-5 раз за год – 43,4 %); 10,9% не посещали аллерголога после выписки из стационара. Структура по получаемым препаратам базисной терапии выглядит следующим образом:

Таблица 1. Препараты базисной терапии назначенные детям с впервые выявленной БА

(иГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды, АЛТ-антагонисты лейкотриеновых рецепторов)

Продолжительность приема препаратов была различна: 17,4% детей получали базисную терапию только 3 месяца после выписки из стационара; в течение 6 месяцев лечение получали 28,3% детей, из которых 19,6 % отменили препараты самостоятельно из-за отсутствия обструкций и 8,7 % - по решению врача (побочное действие препарата, редкость обострений до 2 раз в течение года). Далее еще 3 месяца препараты базисной терапии применяли 10,9% детей, большая часть которых лечение прекратила по решению аллерголога (8,7%). До настоящего времени непрерывно лечение получают 39,1 % детей, так как обострение бронхиальной астмы сохраняются до 1 раза в 2-3 месяца, чаще на фоне ОРВИ. Не получали базисную терапию в течение года 4,3% по своему усмотрению (не видят необходимости, «боязнь гормонов»).

Через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала приема препаратов базисной терапии оценивалась степень контролируемости бронхиальной астмы на основании критериев GINA 2014. В исследованной группе у 65,2% детей наблюдалась контролируемая БА, 34,8% - частично контролируемая БА.

Изменение критериев контролируемости отражено в таблице (таблица 2). Таблица 2. Критерии контролируемости БА по данным катамнеза

Как показывает таблица, прием препаратов базисной терапии привел к достоверному уменьшению количества симптомов в дневное время на 21,7 % (критерий достоверности t=11,5); улучшилась переносимость физической нагрузки с уменьшением количества детей с сохраняющимися симптомами на 17,4 % (t=17,1) и увеличением количества детей с отсутствием симптомов на 17,35% (t=12,9). На постоянном уровне сохранялась зависимость появления приступов от заболевания ребенка ОРВИ. Сохранение и даже небольшое увеличение количества детей с проявлениями симптомов в ночное время возможно объяснить недостаточной продолжительностью базисной терапии для купирования персистирующего аллергического воспаления.

Препараты базисной терапии уменьшают воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Это влияет на степень тяжести обострений.

Согласно полученным данным, у детей поступивших с тяжелым приступом бронхиальной астмы в стационар (3 человека) в дальнейшем амбулаторно был выставлен диагноз «Бронхиальная астма, средней степени тяжести» - 1 человек и «Бронхиальная астма, легкой степени тяжести» - 2 человека; поступивших с приступом средней степени тяжести (10 человек): «Бронхиальная астма, средней степени тяжести» - 4 человека, «Бронхиальная астма, легкой степени тяжести» - 6 человек; поступивших с легким приступом (33 человека) – бронхиальная астма, легкой степени тяжести.

Патогномоничным симптомом БА у детей являетсяся длительный кашель. Прием противовоспалительных препаратов способствовал укорочению длительности кашля на  фоне  как обострения БА, так и протекающей ОРВИ. (таблица 3)

Таблица 3. Продолжительность кашля у детей с БА

У больных БА имеется особенность иммунной системы – активация Th2 и повышенный синтез провоспалительных цитокинов (Il- 4,10,13), IgE, что приводит к недостаточному образованию секреторного IgA. Данное состояние способствует снижению местного иммунитета слизистых оболочек и, как следствие, высокой восприимчивости детей к инфекциям [3].

Профилактику ОРВИ проводили лишь треть – 37% семей детей с впервые диагностированной БА, распространенными были препараты: Анаферон, Эргоферон, Виферон, Гриппферон. Однако, данный факт привел к существенному уменьшению частоты заболеваемости ОРВИ в течение года, а, следовательно, и провокации приступов БА, риска развития вторичных бактериальных осложнений (отиты, бронхиты, пневмонии) и количества курсов антибактериальных препаратов. Результаты отражены в графиках (рисунок 1, рисунок 2)

Большая часть детей с диагностированной БА (78,2%) посещала детский сад регулярно. На домашний режим было переведено только 13,1% детей. За счет посещения специализированного аллергосада и соблюдения домашнего режима в период высокой заболеваемости в детских коллективах родители отмечали уменьшение частоты заболеваемости ОРВИ и количества приступов БА.

Что касается коррекции микроокружения ребенка, то опрос показал, что гипоаллергенный быт поддерживают лишь 43,5% родителей. В остальных случаях имело место содержание животных в доме (собака, кошка, хомяки, рыбки) – 39,1%, сырость или сухость в помещениях, пассивное курение – 17,4%.

Заключение:

1.     У детей с бронхиальной гиперреактивностью и рецидивирующим бронхоосбтруктивным синдромом выявлен достаточно высокий риск развития БА в дальнейшем (19%).

2.     Противовоспалительная терапия, назначенная превентивно детям с рецидивирующим БОС и с риском формирования БА, почти в половине случаев оказалась эффективной, что проявилось в отсутствии или уменьшении кратности обструкций, укорочению длительности кашля.

3.     Своевременно назначенная базисная терапия оказывает положительное влияние на течение бронхиальной астмы, повышает показатели контролируемости, улучшает переносимость физической нагрузки у детей, что способствует их гармоничному физическому развитию.

4.     За счет проведения профилактики ОРВИ, изменения условий микроокружения ребенка на фоне базисной терапии удается достичь длительной ремиссии заболевания, уменьшения продолжительности кашля и, таким образом, повышения качества жизни.

5.     Как показал опрос, достаточный процент родителей не выполняют рекомендации врача, как в отношении приема препаратов базисной терапии, так и в вопросах лечения и профилактики ОРВИ, что повышает риск развития обострений и ухудшает показатели контролируемости бронхиальной астмы у детей. Данный фактор необходимо учитывать в совершенствовании образовательных программ для родителей и мероприятий вторичной и третичной профилактики БА.

Список литературы

1.   Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2015. – 148 с.

2.   Жаков Я. И. Клинико-эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале / Я. И.Жаков, С. Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования. Материалы научной сессии коллектива Челябинской государственной медицинской академии, посвященной 55-летию со дня ее основания. Челябинск, 2000. - С. 105-108.

3.    Мицкевич С. Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С. Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015.- Т.94, №3.- С. 142-148.

4.   Мицкевич С. Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила» /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - 2015.- №1.- С. 55-61.

5.    Мицкевич С. Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С. Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104.

6.     Мицкевич С. Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - 2014.- № 4.- С. 79-86.

7. Global initiative for asthma. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pocket Guide for health professionals. Updated 2015. - 26 P . [электронный ресурс] www. Ginasthma.org.