РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПОСТУПИВШИХ БОЛЬНЫХ С ПЕРИФОРАТИВНЫМИ ГАЙМОРИТАМИ В ОШСКУЮ МЕЖОБЛАСТНУЮ ОБЪЕДЕННЕНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ БОЛЬНИЦУ С 2012 ПО 2016 ГОДА

В современной стоматологии, как и в оториноларингологии актуальными остаются вопросы эффективной диагностики и лечения воспалительных заболеваний гайморовых пазух [1,2,3]. По статистическим данным некоторых авторов, ежегодно на 1,5-2% увеличивается частота заболеваемости населения одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом и при этом тенденция к снижению не наблюдается. В связи с cложным анатомо-физиологическим строением и близко расположенными жизненно важными органами этой области, обуславливается особенность течения воспалительного процесса и возможность возникновения тяжелых осложнений [4,5].

Одонтогенный перфоративный гайморит - заболевание, которое часто встречается в клинике челюстно-лицевой хирургии и в среднем составляет около 30% от всех верхнечелюстных синуситов. Наиболее распространенным этиологическим фактором возникновения воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, во-первых, является небрежное или халатное отношение пациентов к гигиене полости рта, а во-вторых, позднее обращение за квалифицированной стоматологической помощью для лечения и санации пораженных кариесом зубов. Однако довольно часто встречаются синуситы, образовавшиеся за счет ошибок стоматологов в процессе лечения и удаления зубов верхней челюсти, в периапикальной области которых на протяжении длительного времени сохранялся хронической очаг инфекции.

При запущенной стадии кариеса, когда начинается некроз пульпы, максимально высока вероятность образования воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе с соответствующей стороны. В таких случаях, когда воспалительный процесс распространяется в околокорневые ткани, происходит его дальнейшее проникновение в верхнечелюстной синус.

Так же немаловажную роль играет и анатомическое расположение корней зубов верхней челюсти, поскольку в практике бывают случаи, когда корни чрезвычайно близко расположены к основанию гайморовой пазухи. В таких случаях, при возникновении необходимости терапевтического лечения зубов, врач может случайно вынести пломбировочный материал за верхушку зуба тем самым, попадая уже в пазуху. После проникновения пломбы, организм принимает его за инородное тело и включает свои защитные механизмы, в результате чего появляется ноющая боль и насморк с пораженной стороны.

В клинической практике нередко бывают случаи, когда корень зуба верхней челюсти располагается непосредственно внутри гайморовой пазухи, и пока зуб не поражен кариесом и остается здоровым, организм не воспринимает его как инородное тело. Но как только возникнет необходимость его удаления, то, как правило, после экстракции зуба образуется свищ или, по-другому перфорация, через которую инфекция проникает из ротовой полости в гайморовую пазуху [7,8,9].

Тем не менее, значительное количество одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух происходят вследствие перфорации верхнечелюстной пазухи из-за недостаточной квалификации врача или из-за погрешностей в технике удаления малых и больших коренных зубов верхней челюсти, после цистоэктомии или резекции верхушки корня зуба. В настоящее  время проблеме эффективной диагностики и лечения одонтогенных, особенно перфоративных форм верхнечелюстных синуситов, посвящено множество научно-исследовательских работ как отечественных, так и зарубежных авторов [6, 10, 11].

Целью исследования явилось изучение этиологических факторов возникновения перфоративных верхнечелюстных синуситов у пациентов, находившихся на стационарном лечении в Ошской межобластной объединенной клинической больнице с 2012 по 2016 гг.

Материалы и методы исследования

В клинической практике врачей стоматологов и челюстно-лицевых хирургов довольно часто встречаются перфорации верхнечелюстных пазух во время операции удаления зубов. Так по данным ретроспективного изучения историй болезни, пациентов находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, Ошской межобластной объединенной клинической больницы города Ош, было выяснено, что в течение 5 лет (2012–2016гг.) с перфоративным гайморитом лечение получили 81 человек. Из них 29 (35,8%) пациентов составляли мужчины, а 52 (64,2%) пациента женщины и, в основном, их возраст начинался от 21 до 60 лет - 74 больных, а 7 больных находились в возрасте от 60 лет и свыше.

Диагностика перфораций верхнечелюстной пазухи и гайморита проводилась не только на основании результатов общеклинического обследования, но и специальными методами такими как, рентгенография придаточных пазух носа, лунки удаленного зуба и компьютерная томография лицевого скелета.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам ретроспективного изучения выяснено, что в основном, этиологической причиной возникновения перфорации верхнечелюстной пазухи явилось анатомо-топографическая близость дна гайморовой пазухи к корням малых и больших коренных зубов верхней челюсти, поражение патологическим процессом околозубных тканей в области верхушки корней зубов, погрешность при удалении премоляров и моляров.

Таблица 1. Распределение больных с перфоративным гайморитом в зависимости от пола.

Исходя из таблицы 1, можно утверждать, что с каждым годом отмечается тенденция увеличения числа госпитализированных больных по поводу перфоративного гайморита. По нашим данным, рост числа пациентов с перфоративным гайморитом связано с увеличением количества частных стоматологических клиник и кабинетов, где оказывают услуги врачи стоматологи общего профиля без достаточной хирургической квалификации. Помимо этого, врачи стоматологи-терапевты в некоторых случаях производят хирургическое вмешательство без соответствующей предварительной диагностики заболевания.

При изучении возраста обратившихся в стационар больных, было выяснено, что из всех 81 госпитализированных больных с перфоративным гайморитом – 74 (91,4%) пациента пребывали в молодом и зрелом возрасте от 21 до 60 лет, а 7 (8,6%) пациентов были пожилого и старческого возраста. Преобладающее количество пациентов были лица женского пола - 52 (64,2%) пациента, а мужчин было всего 29 (35,8%) и, в основном, все больные были трудоспособного возраста.

Таблица 2. Количество перфораций верхнечелюстной пазухи в зависимости от характера одонтогенного воспалительного процесса в зубах.

Как показано в таблице 2, наиболее часто перфорация верхнечелюстной пазухи образуется при удалении первых - 57 (70,3%) и вторых - 18 (22,2%) моляров верхней челюсти и намного реже при удалении премоляров - 6 (7,4%) и 3 моляра -1 (1,2%).

При проведении исследования, мы так же обращали внимание на сроки обращения больных в стационар, после сообщения полости рта с гайморовой пазухой.

Таблица 3. Сроки обращения больных в стационар после перфорации верхнечелюстной пазухи.

По результатам таблицы, можно утверждать, что до 2-х суток с момента образования ороантрального сообщения поступило - 38 пациентов, при этом у них обследовании выявляется наличие перфорации со свищом в верхнечелюстной пазухе, но без клинико-рентгенологических признаков гайморита. Поступившие от 2-х до 5 суток составили - 26 пациентов, из которых у - 17 имелось ороантральное сообщение со свищом, но так же, без клинико-рентгенологических признаков гайморита, а у остальных - 9 пациентов имелись явления гайморита, который определяется клинико-рентгенологическими признаками на фоне имеющейся перфорации гайморовой пазухи со свищом. Больные, обратившиеся в более поздние сроки, после образования перфорации, начиная от 6 суток до 30, составили - 18 человек у которых уже имелись клинические признаки гнойного гайморита в виде головных болей, неприятного запаха на фоне перфорации верхнечелюстной пазухи со свищом. Пациенты, обратившиеся в стационар более чем через 30 суток, составили – 9 человек, у них имелись явления обострения хронического воспаления.

Отсюда следует вывод, что для более эффективной профилактики возникновения перфоративного гайморита необходимо своевременно и качественно оказать необходимую помощь в начальных сроках после образования перфорации пазухи, когда у пациентов еще не возникли клинико-рентгенологические признаки гайморита. Считается, что наиболее оптимальным сроком хирургического вмешательства при лечении больных с ороантральным сообщением считается не более 48 часов с момента возникновения перфорации. Основным методом при лечении больных этой группы является пластическое закрытие сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта путем использования трапециевидного слизисто- надкостничного лоскута отслоенного с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Для закрытия костного дефекта альвеолярного отростка в стоматологической практике в основном используют следующие материалы: каноксицел, биоимплантат «Биоплант», полисульфоновый имплантат, коллапановые пластины и т.д.

При наличии клинико-рентгенологических признаков гнойного гайморита и обострения хронического воспаления, как правило, проводится радикальная гайморотомия по методу Колдуэлла-Люка с последующей пластикой свища трапециевидным лоскутом, отслоенным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти.

Так же при проведении исследования мы обращали внимание на локализацию перфорации и наличие дефектов зубного ряда в области поражения (Таблица 4).

Таблица  4.  Классификация  дефектов  зубных  рядов  по  Кеннеди  при  наличии  перфораций верхнечелюстной пазухи.

Из таблицы 4, видно, что 2-х сторонние концевые дефекты верхней челюсти (I – класс), при наличии перфораций гайморовой пазухи выявлены у – 12 (15%) больных и восстановить данный дефект зубного ряда у этих пациентов можно бюгельными конструкциями или частично съемными протезами. Пациенты с перфорацией верхнечелюстной пазухи и с наличием одностороннего концевого дефекта (II – класс), составили - 33 (40,7%) больных, для наиболее эффективного устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти которых, оптимальным является методика проведения дентальной имплантации. А пациенты с односторонним включенным дефектом верхней челюсти в боковом отделе (III – класс) на фоне перфорации верхнечелюстной пазухи, составили – 36 (44,4%) больных. К данному классу больных можно применить альтернативные методы восстановления дефектов зубного ряда такие как, мостовидные или консольные протезы.

Таким образом, больные с перфоративными гайморитами с наличием односторонних концевых дефектов нуждаются в более разностороннем подходе при восстановлении костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого наиболее оптимальным вариантом является имплантация зубов. С этой целью нами разработана новая методика восстановления костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, в области перфорации верхнечелюстной пазухи, которая основана на применении аутокостного материала для пластики с последующей установкой дентального имплантата (Патент КР № 1936 от 31.01.2017). Разработанная нами методика уже внедрена в практику и успешно применяется в челюстно- лицевой хирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы.

Список литературы

1.        Балин, В.Н. Компьютерная томография в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух

/В.Н. Балин, С.В. Кузнецов, А.К. Иорданишвили // Здравоохранение Беларуси.– 1994.– № 3.– С.46–48.

2.        Богатов, А.И. Новые методы диагностики, лечения и реабилитации больных с перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух: Автореф. дис…канд. мед. наук / А.И. Богатов.– Самара,1991.– 22 с.

3.        Запрудина,  М.В.  Диагностика  и  лечение  одонтогенных  гайморитов  с  оро‐антральным сообщением: Автореф. дис… канд. мед. наук / М.В. Запрудина.– Пермь, 1998.– 18 с.

4.        Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Ашурко И.П. Диагностика и лечение осложнений, связанных с введением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус //Стоматология. – 2009. –№ 1. – С.47-50.

5.        Шаргородский, А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи /А.Г. Шаргородский.– М., 2001.– 352 с.

6.        Щипский А.В. Использование силиконовых мембран для закрытия перфораций верхнечелюстного синуса после удаления зубов //Российский стоматологический журнал. – 2005. – № 4. – С. 17 – 18.

7.        Jreysinger, W. Imaguguided endoscopisurgery / W. Jreysinger, A. Gunkel, N. Thumtart// Tur.Arch.Otorhinolar.– 1997.– V. 254.– P. 343–346.

8.        Jonathan Pedlar. Oral and maxillofacial Surgery /Jonathan Pedlar, John W. Frame. – Churchill Livingstone, 2004.– 280 p.

9.        Larry J. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery /Larry J. Peterson, Edward Ellis III, James R. Hupp, Myron R. Tucker. – Mosby, 2003. – 776 p.

10.     Mortimoris, Wormald P. The Groote Schuuz Hospital classication of orbital complications of sinusitis / Mortimoris, Wormald P. // I.Laringol.– 1997.– № 8.– P. 719–723.

11.     Setliff, R. Minimally invasive sinus surgery. The rationale and the technigue / R. Setliff // Otharyngologic Clinics of North America.– 1996.– V. 29.– № 1.– P. 115–129.