23 июня 2018г.
В статье представлен обзор литературы по частоте, этиологии, патогенезу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) и хирургической тактике. Проанализирован опыт лечения 307 больных с послеоперационными вентральными грыжами по материалам первого хирургического отделения ГКБ №8 г. Уфы, в том числе с использованием ненатяжной герниопластики. Приведены преимущества ненатяжной герниопластики в сравнении с традиционными методами, а также описаны послеоперационные осложнения, причины неудовлетворительных результатов.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, пластика, сетчатые синтетические протезы.
THE USE OF MESH IMPLANTS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
Khasanov A.G., Shamsiev R.A., Bakirov S.H., Baitullin D.I., Badretdinov A.F., Shaybakov D.G.
The article presents a review of literature on the frequency, etiology, pathogenesis of postoperative ventral hernias (PST) and surgical tactics. The experience of treatment of 307 patients with postoperative ventral hernias according to the materials of the first surgical Department of city clinical hospital No. 8 of Ufa, including the use of non-tension hernioplasty. The advantages of non-tension hernioplasty in comparison with traditional methods are presented, as well as postoperative complications and causes of unsatisfactory results are described.
Key words: postoperative ventral hernia, plastics, meshes synthetic prostheses.
Актуальность проблемы.
В конце 20-го столетия и начале третьего тысячелетия по данным специальной отечественной и зарубежной литературы показатель удельного веса послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) среди всех заболеваний органов живота и брюшной стенки в последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению. За последние 25 лет в связи с увеличением числа оперативных вмешательств частота ПОВГ возросла более чем в 9 раз. Сегодня ПОВГ прочно удерживают второе место по частоте среди всех наружных грыж живота после паховых, составляя при этом от 20 до 30,7% [1–8]. В соответствии с данными сводной статистики, более 3% всех выполняемых лапаротомий осложняется формированием грыжи в зоне вмешательства в ближайшие сроки после операции, а при увеличении времени наблюдения до 3 лет и более, а также при наличии факторов риска (избыточная масса тела, инфекции области хирургического вмешательства и др.), частота их развития возрастает до 15 и более процентов. После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития ПОВГ может достигать 31,5%, в то время как после экстренных лапаротомий этот показатель составляет 68,4% [1–4, 8–9]. Оперативные вмешательства по устранению ПОВГ составляют около 10% от всех операций, выполняемых в хирургическом стационаре. Основными причинами, которые обусловливают рост числа послеоперационных живота, являются: увеличение количества и расширение объёма оперативных вмешательств на органах брюшной полости; рост числа симультанных операций; расширение показаний к операциям у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, а также с болезнями обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом); увеличение кратности операций у пациентов с морфофункциональными нарушениями в тканях передней брюшной стенки [1–3, 7–9].
Оперативное лечение ПОВГ коренным образом пересмотрено после внедрения в клиническую практику сетчатых эндопротезов [3,8,0,10,11]. В настоящее время «золотым стандартом» в хирургическом лечении обширных и гигантских ПОВГ является пластика брюшной стенки с применением эндопротезов. Данные методы являются ненатяжными, они не сопровождаются повышениями ВБД и внутригрудного давления [1,4,5]. Методы пластики, основанные на имплантации синтетических сеток, заметно снизили частоту рецидивов ПОВГ и улучшили результаты лечения [2,5]. Современные методы эндопротезирования позволяют устранять грыжи практически любых размеров без учета состояния окружающих тканей. Они могут выполняться у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, в том числе и в условиях неотложной хирургии [2,5,8]. При укреплении брюшной стенки современными сетчатыми эндопротезами, рецидивы грыжи отмечаются реже всего, составляя 2-3% (Федоров В.Д. и др., 2000; Рольщиков И.М. и др., 2001), но повышается вероятность осложнений со стороны раны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Целью данной работы является сравнительный анализ ненатяжных и традиционных методик герниопластики за 5 лет. В отделении 1-ой хирургии городской клинической больницы №8 г. Уфы за период с 2013 по 2018 годы выполнено 307 герниопластики при послеоперационных грыжах различной локализации.
Материал и методы: Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 307 больных с грыжами различной локализации. Из них у 247 выполнены герниопластики с применением сетчатых эндопротезов (основная группа), у 60 использована традиционная методика (группа сравнения). В основной группе женщин было 202 (81,8%), мужчин – 45 (18,2%); в группе сравнения женщин – 43(71,7%), мужчин – 17(28,3%). Каждая группа в свою очередь разделялась на 3 подгруппы по локализации грыж. Возраст больных варьировал в обеих группах от 19 до 78 лет, средний возраст – 48 лет. Длительность заболевания – от 1-го месяца до 18-ти лет. При грыжах различной локализации в основной группе больных применялись сетчатые полипропиленовые эндопротезы фирмы «Этикон» размером от 6×11 см до 25×25 см. Вентральные грыжи (всего 307) были после следующих операций: верхнесрединная лапаротомия-80(26%), средне и нижнесрединная лапаротомия – 112(36,5% ) гинекологические операции – 88(28,7%), аппендэктомии – 15(4,9%), люмботомии – 12(3,9%). В основной группе использована сетка «пролен» и «ультрапро» различного размера по так называемой «inlay» технологии. В контрольной группе применялась пластика по Мейо и Сапежко. Операции выполнялись под наркозом, спинальной или эпидуральной анестезией, всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика путем однократного введения 1,0 г цефотаксима за 40 минут до операции. В послеоперационном периоде проводилось лечение преднизолоном по 30 мг.в/м в течении 2-3 дней после операции внутримышечно с целью уменьшения эффекта отторжения трансплантата и проводилось активное вакуум-дренирование до 5-7 суток подкожной клетчатки с целью профилактики сером.
Результаты и обсуждение: В основной группе наблюдения у больных с послеоперационными вентральными грыжами средний койко-день составил 9 дней. У большинства больных (80%) обезболивание выполнялось препаратом кетонал в первые сутки, у 20 пациентов (20%) - по 2 мл два раза в сутки в течение 3-х дней после операции. Больные начинали ходить в день операции или через сутки. Среди осложнений отмечено образование серомы у 1 больного (0,8%). В группе сравнения средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 15 дней. В первые сутки послеоперационного периода назначение наркотических аналгетиков потребовалось у 11 больным (18,3%). Выраженный болевой синдром у 35 больных (58,3%) явился показанием к пролонгированному назначению сильнодействующих аналгетиков - до 4-5-х суток. Постельный режим назначался в течение 1,5 - 2-х суток. У 9 больных (15%) в послеоперационном периоде назначались антибиотики в связи с высокой опасностью развития гнойно- септических осложнений. Обезболивание кетоналом назначалось на 1 -2 дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе сравнения составила 7 койко-дней. У 70% больных (7 человек) аналгетики применялись до 5-х суток послеоперационного периода. Каких-либо осложнений в обеих группах больных нами не отмечено. В основной группе больных с послеоперационными вентральными грыжами средний койко-день составил 9 дней. Обезболивание кетоналом проводилось однократно не более 2 - 3 дней. Осложнений не было. Средняя длительность пребывания больного в стационаре в контрольной группе составила 12 дней. Введение наркотических аналгетиков потребовалось 3 больным (30%), антибиотикопрофилактика (цефазолин по 1 г три раза в сутки в течение 5-ти дней) - 7-ми пациентам (70%). Отмечено 1 осложнение – серома п/о раны.
Таким образом, собственный опыт лечения больных с абдоминальными грыжами различной локализации подтверждает, что ненатяжные методы герниопластики являются патогенетически обоснованными и имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционными способами хирургического лечения грыж. К ним относятся в частности: отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде и необходимости в наркотических аналгетиках, сокращение сроков госпитализации и реабилитации больных после операции, менее выраженный синдром абдоминальной гипертензии, отсутствие легочных осложнений. Применение ненатяжной герниопластики имеет не только хороший клинический эффект, но и экономическую целесообразность.
Список литературы
1. Белоконев, В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом /В.И. Белоконев, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева // Хирургия. – 2000. – № 8. – С. 24-26.
2. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов // I межд. конф. «Совр. технол. и возм. реконстр. – восст. и эстет. хир.» / под. ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. – М., 2008. – С. 111-112.
3. Гузеев, А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота/ А.И. Гузеев // Хирургия.– 2004.– № 9.– С. 47-49.
4. Ермолов А.С., Упырев А.В. [и др.]. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки //Новые технологии в хирургии грыж: тезисы докл. научно-практ. конференции.– Саратов, 2006.– С. 6-9.
5. Иванов, Ю.В. Современные аспекты герниопластики. / Ю.В. Иванов Н.А, Соловьев, И.. Кучкин, Ю.В. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж / Ю.В. Кучкин, В.Е. Кутуков, А.А. Печеров, Д.Ю. Шпехт // Герниология. – 2005. – № 1. – С. 30-32.
6. Паршиков, В.В. Ненатяжная пластика в хирургии грыж брюшной стенки/В.В. Паршиков, А.П. Медведев, А.А. Самсонов // Вестник хирургии. – 2010. – Т. 169, № 5. – С. 74-79.
7. Тимошин, А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 5-4.
8. Afifi, R.Y. A prospective study between two different techniques for the repair of a large recurrent ventral hernia: a double mesh intra-peritoneal repair versus onlay mesh repair / R.Y. Afifi // Hernia. – 2005. Vol. 9, № 4. – Р. 310-15.
9. Cobb, W.S. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair / W.S. Cobb, K.W. Kercher, B.T. Heniford // Surg. In-nov. – 2005. Vol. 12, № 1. – Р. 63-69.
10. Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone / L. Heartstill, M.L. Richards, N. Arfai [et al.] // Hernia. – 2005. – Vol. 9, № 2. – Р. 162-66.
11. Lichtenstein, I.L. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid // Surgical clin. N. Am. – 1993. – Vol. 73. – P. 529-44.
