ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ НА ФОНЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Сосудистый эндотелий представляет собой активную динамическую структуру, контролирующую множество важных функций. В течение последних 15-ти лет представления о функциях эндотелия значительно расширились. Было установлено, что в эндотелии образуются вазодилатирующие и вазоконстрикторные факторы. Сдвиг равновесия между вазодилататорами и вазоконстрикторами в сторону последних способствует формированию вазоспазма и вносит существенный вклад в прогрессирование сосудистых нарушений. Это позволило расценивать эндотелий не только как селективный барьер на пути проникновения в ткани различных веществ из кровотока, но и как ключевое звено в регуляции вазомоторного тонуса [2].

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) характеризуется сдвигом в работе эндотелия в сторону уменьшения вазодилатации, провоспалительного состояния и протромботических свойств. Она связана с большинством форм сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертензия, заболевания коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность [2].

Цель работы: провести сравнительную оценку эндотелиальной дисфункции при приеме дженерического препарата розувастатина (Розукард) в дозовых режимах 10 мг/сут, 20 мг/сут; 40 мг/сут с определением его влияния на изменения диаметра и скорости кровотока в плечевой артерии (ПА), напряжение сдвига кровотока на эндотелий и коэффициент эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в составе комплексной терапии при длительном амбулаторном применении.

Материалы и методы: Исследование выполнено на больных АГ II-III степени (114 человек, 58,2±3,11, мужчин — 102, женщин — 12). Критерии включения: высокий или очень высокий ССР по SCORE, ГХС или ХС, превышающий целевой, отсутствие систематической гиполипидемической терапии (табл. 1).

Таблица 1 Характеристика больных, включенных в исследование

За 1 год до включения в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения был назначен аторвастатин 20 мг/сут., течение 1 года, но целевой уровень ХС достигнут не был. Также больные получали метопролол 100-150 мг/сут., индапамид ретард 1,5 мг/сут., при тяжелой АГ эналаприл 20-40 мг/сут. После включения в исследование аторвастатин был заменен на розувастатин 10 мг/сут. с контролем уровня липидов крови через 6 нед. В последующем, если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации было более чем на 50%, пациенты продолжали прием розувастатина в указанной дозе (90 чел.). Оставшимся пациентам доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут., с контролем уровня липидов к 6 нед., 12 нед. с момента начала терапии розувастатином. Если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации происходило более, чем на 50% от исходного уровня, то терапия розувастатином 20 мг/сут. продолжалась (17 чел.). Лицам, у которых уровень ХС превышал целевой, доза розувастатина была увеличена до 40 мг/сут. Продолжительность терапии розувастатином у всех больных составляла 1,5 года.

Перед началом приема аторвастатина, при включении в исследование, к 6, 12 и 18 мес. терапии розувастатином проводили пробу с реактивной гиперемией (РГ), основанную на способности эндотелия высвобождать NO в условиях РГ при сохраненной функции эндотелия, что приводит к дилатации артерии [3,4].

ЭД определяли при помощи оценки эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) ПА по методу Celermajer D.S. et al. 1992 [3]. Исследование проводилось в утренние часы, после 10 минут отдыха пациента в положении лежа на спине с помощью линейного датчика 7 МГц в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока) на аппарате «Vivid S5», американской компании «General Electric» (США). В исходном состоянии измеряли диаметр (D) ПА и максимальную скорость артериального кровотока. Правая ПА сканировалась в продольном сечении на 3-5 см выше локтевого сгиба. Для оценки одного и того же сегмента в ходе исследования фиксировали анатомические ориентиры, вены или связки. Для получения увеличенного кровотока накладывали манжету сфигмоманометра на предплечье (дистальнее места сканирования артерии) и накачивали ее на 5 минут до давления, на 50 мм. рт. ст., превышавшего систолическое АД. Через 5 минут проводили декомпрессию манжеты, что способствовало расслаблению артерии. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд измеряли скорость кровотока в артерии и в течение 60 секунд записывали диаметр артерии.

Степень изменения диаметра ПА ∆ D (%) при РГ вычисляли по формуле:  ∆ D02 =(D0 - D2) × 100/D0, где D0-диаметр ПА исходно; D2- диаметр ПА при РГ.  Степень изменения скорости кровотока в ПА ∆ V (%):

∆ V02 = (V0 - V2) × 100/V0, где V0– скорость кровотока в ПА исходно; V2 – скорость кровотока при РГ. Рассчитывали напряжение сдвига кровотока на эндотелий τ (дин/см2):                                                    τ = 4 ВК × V max / D, где ВК - вязкость крови (Пуаз);  V max — максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); D - внутренний диаметр артерии (см).

Коэффициент ЭД рассчитывался по формуле: K=((D0- D2)/D0)/((τ0-τ2,)/τ0,), где (D0-D2) - изменение диаметра плечевой артерии в процессе реактивной гиперемии, τ - напряжение сдвига кровотока на эндотелий (дин/см2) [1].

Статистическая обработка результатов проводилась на п/о «Statistica 6,0», по Стьюденту. Достоверность различных частотных (бинарных) показателей проводилась с учетом arcsin-преобразования частот по Фишеру.

Результаты и обсуждение: При оценке показателей функции эндотелия исходно, в покое средний диаметр ПА достоверно не различался между группами и составил 3,80 ± 0,26 мм (таблица 2).

При проведении пробы с РГ через 6 мес терапии Розукардом 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут достоверного увеличения диаметра ПА не выявлено. При проведении пробы с РГ через 1 год терапии Розукардом 10 мг/сут наблюдалось расширение ПА на 6,9%, Розукардом 20 мг/сут – на 7,1%; Розукардом 40 мг/сут – на 12,7% от исходного диаметра. К 18 мес. лечения наблюдалось расширение ПА соответственно на 11,6%, 13,1% и 20,6% от исходного диаметра (таблица 2, рис. 1).

Анализируя прирост линейной скорости кровотока ∆V02 (%) через 6  мес в группах  пациентов, принимавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут установлено, что достоверного прироста скорости кровотока не выявлено. В группе пациентов, принимавших Розукард 10 мг/сут, установлено, что через 1 год лечения прирост ∆V02 снизился на 10,1% от исходного; в группе пациентов, принимавших Розукард 20 мг/сут – на 23,4% от исходного; в группе пациентов, принимавших Розукард 40 мг/сут достоверного прироста скорости кровотока не выявлено. К 18 мес. лечения прирост линейной скорости кровотока ∆V02 (%) в группах пациентов принимавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут снизился на 21,5% и 22,2% соответственно; в группе пациентов принимавших Розукард 40 мг/сут увеличился на 11,8% (таблица 2, рис.1).

Средние значения ∆D02 в группах пациентов, получавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут к 18 мес. лечения увеличились на 52,7%, 34,6% и 17,6% соответственно от исходных значений (таблица 3, рис.1). Достоверного прироста ∆ D02 ПА через 6 мес и через 1 год лечения не наблюдалось.

Оценивая степень изменения величины действия напряжения сдвига кровотока на эндотелий (τ, дин/cм2) со средними исходными его значениями от 359,38 до 479,67 дин/cм2 в состоянии покоя (τ0) и от 380,13 до 514,62 дин/cм2 после РГ (τ2) установлено, что во время терапии Розукардом  в

Таблица 2

Показатели исследования ПА на ЭЗВД в пробе с РГ, (M ± m)

Примечание: *-p< 0,05 - достоверность различия исходных значений и полученных на фоне терапии аторвастатином, ˆ- p< 0,05 - достоверность различия со значением после применения аторвастатина.

Таблица 3 Изменение диаметра ПА, напряжения сдвига и коэффициента ЭД в пробе с РГ у больных на фоне терапии аторвастатином и розувастатином, (M ± m)

Примечание: *-p< 0,05 - достоверность различия исходных значений и полученных на фоне терапии аторвастатином, ˆ-p< 0,05 – достоверность различия со значением после применения аторвастатина.

различных дозовых режимах (10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут) отмечалось снижение напряжения сдвига в покое на В пробе с РГ к 18 мес. лечения Розукардом 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут отмечалось снижение τ2 на 21,9%; на 23,4% и на 25,4% (p<0,05) соответственно (таблица 3, рис.1).

Коэффициент ЭД (К) в группе пациентов, принимавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут к концу курса лечения превышал исходный уровень на 44,3%; на 36,6% и на 36,4% (p<0,05) соответственно (таблица 3, рис.1)

Заключение: Розувастатин (Розукард) при его длительном использовании в составе комплексной терапии у больных АГ с высоким или очень высоким ССР в амбулаторно-поликлинических условиях обладает высоким спектром плейотропных свойств, позволяющих улучшить эндотелийзависимую регуляцию сосудистого тонуса, что в итоге тормозит ремоделирование сосудистого русла и повышает эффективность профилактики сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных АГ.

Список литературы

1.                   Иванова О.В., Рогозова А.Н., Балахонова Т.В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертензией. Кардиология 1998; 38(3): 37-41.

2.                   Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия 2008; 14 (4): 315-9.

3.                   Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111-5.

4.                   Pohl U., Holtz J., Busse R. et al. Crucial role of endothelium in the vasodilator response to increased flow in vivo. Hypertension 1986; 8(1): 37-44.