Курск
18 ноября 2017г.
Артериальная гипертензия (АГ) является общепринятым фактором риска развития таких социально значимых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В 2013 г. вышли новые рекомендации Европейского общества гипертензии / Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) по лечению пациентов с АГ [3]. Стратификации риска у лиц с АГ посвящен отдельный раздел Рекомендаций. Длительное время эти рекомендации были сфокусированы только на цифрах артериального давления (АД) и подходах к ее лечению. В 1994 г. были разработаны совместные рекомендации ESC и Европейского атеросклеротического общества (EAS) по профилактике коронарной болезни сердца в клинической практике, акцентированные на том, что профилактика у лиц с АГ должна быть связана с оценкой общего (или глобального) сердечно- сосудистого риска. Этот подход использован при создании рекомендаций ESH/ESC 2003 и 2007 гг. по ведению пациентов с АГ [3]. Концепция базировалась на том, что лишь незначительная часть пациентов с АГ имеет изолированное повышенное АД, у подавляющего же большинства лиц кроме АГ присутствуют те или иные факторы риска, потенцирующие действие друг друга. В Рекомендациях ESH/ESC 2013г. по- прежнему рекомендуется проводить стратификацию риска, но при этом ориентироваться не на общий сердечно-сосудистый риск (включавший развитие как фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событий), а на риск развития смерти от сердечно-сосудистых катастроф на протяжении 10 лет. В Рекомендациях ESH/ESC 2013г. делается акцент на том, что стратегия лечения у лиц с АГ и высоким риском должна отличаться от таковой у лиц с низким риском, при наличии высокого риска у всех пациентов целесообразно назначение гиполипидемической терапии с использованием статинов [3].
На фармацевтическом рынке представлено большое количество препаратов статинов (оригинальных и дженериков), расширяются показания к их использованию. Перед кардиологами и терапевтами встает вопрос о выборе ЛС и подборе его оптимальной дозы.
Цель работы: провести сравнительную оценку эффективности гиполипидемической терапии дженерических препаратов аторвастатина (Торвакард, 20 мг/сут) и розувастатина (Розукард, 10 мг/сут; 20 мг/сут; 40 мг/сут) на показатели жесткости сосудистой стенки и значение коэффициента дисфункции сосудистого эндотелия у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в составе комплексной терапии при длительном амбулаторном применении.
Материалы и методы: Исследование выполнено на больных АГ II-III степени (114 человек, 58,2±3,11, мужчин — 102, женщин — 12). Критерии включения: высокий или очень высокий ССР по SCORE, ГХС или ХС, превышающий целевой, отсутствие систематической гиполипидемической терапии. За 1 год до включения в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения был назначен Торвакард 20 мг/сут, но целевой уровень ХС достигнут не был. Также больные получали метопролол 100-150 мг/сут., индапамид ретард 1,5 мг, при тяжелой АГ терапия дополнялась эналаприлом 20-40 мг/сут. После включения в исследование Торвакард был заменен на Розукард 10 мг/сут. с контролем уровня ХС крови через 6 нед. В последующем, если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации указанных липидов было более чем на 50%, пациенты продолжали прием розувастатина в указанной дозе (90 чел.). Оставшимся пациентам доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут., с контролем уровня липидов к 12 нед с момента начала терапии розувастатином. Если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации происходило более, чем на 50% от исходного уровня, то терапия розувастатином (20 мг/сут.) продолжалась (17 человек). Лицам, у которых уровень ХС превышал целевой, доза розувастатина была увеличена до 40 мг/сут. Продолжительность терапии розувастатином у всех больных составляла 1,5 года.
Безопасность терапии контролировалась отсутствием повышения уровня печеночных трансаминаз аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинамино-трансферазы (АЛТ) более чем до 3-х кратного увеличения верхней границы нормы. Оценка активности АСТ, АЛТ проводилась вместе с липидным спектром крови в дебюте и через 12 мес. терапии аторвастатином, через 6, 12 нед., 6, 12, 18 мес. с начала приема розувастатина.
Для повышения приверженности к лечению при включении в исследование и каждые 6 мес. в процессе наблюдения с больными проводились индивидуальные беседы о значимости непрерывной гиполипидемической и гипотензивной терапии, необходимости достижения целевых значений липидного профиля и АД, обучение по использованию таблиц SCORE.
Перед началом приема аторвастатина, при включении в исследование, к 6, 12 и 18 мес. терапии розувастатином определялись параметры эластичности стенок магистральных артерий неинвазивным методом объемной сфигмографии (“VaSera-1000”, Fukuda Denshi): CAVI (Cardio-Ankle Vascular Index) — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс, характеризующий эластичность стенки артерий в интервале между клапаном аорты и артерией правой голени, не зависящий от величины АД, AI — индекс аугментации (отношение ударной волны к отраженной волне в период систолы на плечевых артериях), характеризующий растяжимость стенки артерии. В эти же сроки для оценки степени дисфункции сосудистого эндотелия проводилась манжеточная проба [5], позволяющая оценить состояние функциональной активности сосудистого эндотелия по степени эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ПА) с использованием ультразвукового сосудистого датчика (7 МГц) на аппарате “Vivid S5” (“General Electric”). Рассчитывался коэффициент ЭД (К, усл.ед.) K=((D0- D2)/D0)/(( τ0, - τ2,)/ τ0,), где - D0 - диаметр ПА исходно; D2 - диаметр ПА при реактивной гиперемии (РГ), (D0-D2) - изменение диаметра ПА в процессе РГ, τ - напряжение сдвига кровотока на эндотелий (дин/см2) [2].
Статистическая обработка результатов проводилась на п/о «Statistica 6,0», по Стьюденту. Достоверность различных частотных (бинарных) показателей проводилась с учетом arcsin-преобразования частот по Фишеру.
Результаты и обсуждение: анализ уровня ХС сыворотки крови больных АГ показал (табл. 1), что до начала применения аторвастатина уровень атерогенных липидов существенно превышал как целевые, так и нормальные значения для здоровых лиц. Проведенный в течение 1 года цикл терапии аторвастатином сопровождался снижением концентрации ХС на 25,9%, но указанные параметры не достигали целевых значений (для пациентов высокого и очень высокого риска целевой уровень ХС составляет, соответственно, менее 4,5 и 4,0 ммоль/л).
Замена аторвастатина на розувастатин 10 мг/сут. привела к дальнейшему снижению уровня ХС крови. В большинстве случаев (79%) в результате 6 недельного курса лечения розувастатином концентрация ХС приблизилась к целевому уровню, а к 12 неделям терапии достигла целевых значений либо была ниже их (табл.1, рис. 1): в сравнении с началом применения розувастатина концентрация ХС сократилась на 22,1%, и достигла целевых значений.
Таблица 1
Корреляционная взаимосвязь между изменениями уровня ХС крови, параметрами жесткости сосудистой стенки и значением коэффициента дисфункции сосудистого эндотелия
Показа
-тель
|
Группы больных
|
Срок наблюдения
|
Исходно
|
1 год
лечения аторваста- тином
|
6 нед.
лечения розуваста- тином
|
12 нед.
лечения розуваста- тином
|
6 мес.
лечения розуваста- тином
|
12 мес.
лечения розуваста- тином
|
18 мес.
лечения розуваста- тином
|
ХС,
моль/л
|
Вся
группа,
n =114
|
6,95±0,43
|
5,15±0,32*
|
4,35±0,34
|
3,93±0,25^
|
3,88±0,25^
|
3,90±0,24^
|
3,80±0,22^
|
Розувастат
ин 10 мг/сут., n=90
|
6,78±0,36
|
4,89±0,23*
|
4,07±0,19^
|
3,80±0,16^
|
3,87±0,17^
|
3,91±0,16^
|
3,78±0,19^
|
Розувастат
ин 20 мг/сут., n=17
|
7,43±0,45
|
5,74±0,29*
|
5.12±0,27
|
4,11±0,21^
|
3,81±0,17^
|
3,74±0,18^
|
3,92±0,20^
|
Розувастат
ин 40 мг/сут., n=7
|
7,9±0,47
|
6,97±0,34*
|
6,02±0,31*
|
5.19±0,24^
|
4,21±0,21^
|
4,08±0,19^
|
3,81±0,18^
|
АСТ,
ед/л
|
Вся
группа, n
=114
|
20,3±1,3
|
23,8±1,4
|
22,81±0,99
|
27,81±1,41
|
26,72±1,43
|
26,09±1,3
|
27,7±1,3
|
Розувастат
ин 10 мг/сут., n=90
|
|
|
22,1±0,9
|
27,8±1,4
|
24,9±1,4
|
23,6±1,2
|
25,8±1,2
|
Розувастат
ин 20 мг/сут., n=17
|
25,3±1,3
|
27,4±1,4
|
32,7±1,5
|
33,2±1,6^
|
35,9±1,6^
|
Розувастат
ин 40 мг/сут., n=7
|
25,9±1,5
|
28,9±1,6
|
35,6±1,6^
|
40,8±1,8^
|
42,2±2,1^
|
АЛТ,
ед/л
|
Вся
группа, n
=114
|
23,8±1,2
|
28,7±1,3
|
26,9±1,52
|
34,4±1,67^
|
36,9±1,71^
|
38,02±1,82
|
36,88±1,83
|
Розувастат
ин 10 мг/сут., n=90
|
|
|
26,9±1,5
|
34,6±1,5^
|
35,8±1,6^
|
36,2±1,7^
|
34,6±1,7^
|
Розувастат
ин 20 мг/сут., n=17
|
28,4±1,7
|
34,2±1,9^
|
37,8±1,9^
|
41,2±2,1^
|
43,4±3,2^
|
Розувастат
ин 40 мг/сут., n=7
|
24,6±1,3
|
32,6±2,0^
|
48,9±2,6^
|
51,3±2,7^
|
50,4±2,6^
|
R- CAVI
|
Вся
группа,
n =114
|
7,46±0,18
|
7,04±0,18*
|
-
|
-
|
6,42±0,14*
ˆ
|
6,18±0,13*
ˆ
|
6,04±0,14*ˆ
|
Розувастат
ин 10 мг/сут., n=90
|
7,21±0,15
|
6,08±0,13*
|
-
|
-
|
6,22±0,15*
ˆ
|
5,98±0,13*
ˆ
|
5,81±0,14*ˆ
|
Розувастат
ин 20 мг/сут., n=17
|
7,63±0,02
|
7,2±0,02*
|
-
|
-
|
6,53±0,03*
ˆ
|
6,29±0,02*
ˆ
|
6,17±0,01*ˆ
|
Розувастат
ин 40
|
7,63±0,02
|
7,21±0,02*
|
-
|
-
|
6,54±0,02*
ˆ
|
6,31±0,01*
ˆ
|
6,17±0,03*ˆ
|
|
мг/сут.,
n=7
|
|
|
|
|
|
|
|
AI
|
Вся
группа, n
=114
|
1,37±0,05
|
1,19±0,04*
|
-
|
-
|
1,03±0,04*
ˆ
|
0,99±0,03*
ˆ
|
0,97±0,03*ˆ
|
Розувастат
|
1,32±0,05
|
1,18±0,04*
|
-
|
-
|
1,05±0,03*
ˆ
|
1,02±0,03*
ˆ
|
1,01±0,03*ˆ
|
ин 10
мг/сут.,
|
n=90
|
Розувастат
|
1,39±0,07
|
1,22±0,03*
|
-
|
-
|
1,02±0,03*
ˆ
|
0,98±0,04*
ˆ
|
0,95±0,05*ˆ
|
ин 20 мг/сут.,
|
n=17
|
Розувастат
|
1,42±0,03
|
1,23±0,01*
|
-
|
-
|
1,04±0,03*
ˆ
|
0,97±0,02*
ˆ
|
0,96±0,02*ˆ
|
ин 40 мг/сут.,
|
n=7
|
КА
|
Вся
группа,
n =114
|
0,931±0,02
7
|
1,041±0,032
*
|
-
|
-
|
1,206±0,03
9*ˆ
|
1,294±0,04
1*ˆ
|
1,306±0,041*
ˆ
|
Розувастат
|
0,947±0,02
9
|
1,097±0,035
*
|
-
|
-
|
1,247±0,04
2*ˆ
|
1,312±0,04
1*ˆ
|
1,367±0,047*
ˆ
|
ин 10 мг/сут.,
|
n=90
|
Розувастат
|
0,93±0,028
|
1,024±0,023
*
|
-
|
-
|
1,174±0,00
9*ˆ
|
1,259±0,00
7*ˆ
|
1,27±0,008*ˆ
|
ин 20 мг/сут.,
|
n=17
|
Розувастат
|
0,93±0,021
|
1,03±0,032*
|
-
|
-
|
1,17±0,014
*ˆ
|
1,26±0,005
*ˆ
|
1,27±0,008*ˆ
|
ин 40 мг/сут.,
|
n=7
|
Примечание: * — p<0,05 — достоверность различия исходных значений
и полученных на фоне терапии аторвастатином, — p<0,05 — достоверность различия со значением после применения аторвастатина
В 21% случаев в результате 6 нед. терапии розувастатином (10 мг/сут) показатели ХС сыворотки не достигли
целевых значений, в связи
с чем терапия продолжалась в большей
дозе (20 мг/сут.). В последующие 6 нед. терапии в указанной дозе у 15% больных, включенных в исследование, удалось приблизить исследуемые параметры к целевым значениям и в последующем достичь целевого уровня; содержание ХС к 6 мес. снизилось на 33,2%. В последующий
период
терапии
значения концентрации ХС удалось сохранить на
достигнутом целевом уровне.
У
6% больных розувастатин в дозе 20 мг/сут. оказался недостаточно эффективным – несмотря на снижение ХС, за 12 нед. терапии, их значения не достигали целевых, поэтому доза была увеличена до 40 мг/сут. К 6
мес. применения розувастатина у этих больных уровень атерогенных липидов достиг целевых значений и
сохранился на этом уровне: к
18 мес. в сравнении с началом терапии уровень ХС снизился на 44,8%.
Терапия розувастатином в различных дозовых режимах не сопровождалась значительным приростом АСТ, АЛТ. Наибольшее
увеличение активности ферментов
наблюдалось у лиц,
принимавших препарат по 40
мг/сут, соответственно, на 76% и
73%, что не превышало допустимое увеличение значений
АСТ
и АЛТ.
Зафиксировано повышение коэффициента адренореактивности
(дисфункции) (на 24,3%),
характеризующего эндотелийзависимую вазодилатацию, а также снижение жесткости сосудистой стенки — R-CAVI снизилось на 12,2%, AI — на 16,1% (табл. 1, рис. 2, 3), что свидетельствует о наличии у розувастатина более выраженных, чем у аторвастатина, плейотропных эндотелийпротективных эффектов. Это соответствует эффектам других статинов в отношении эластичности сосудистой стенки [1] и связано с
торможением экспрессии геранилпирофосфата, активирующего киназы Rho-типа, которые изменяют
проницаемость клеток
интимы [4] и
регулируют трансэндотелиальную миграцию
моноцитов. В ходе исследования установлено, что степень снижения ХС крови на фоне терапии Торвакардом 20
мг/сут и Розукардом (10 мг/сут; 20 мг/сут; 40 мг/сут) зависит от исходного уровня индекса CAVI и находится с ним в достаточно высокой обратной
корреляционной связи.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей
между изменением уровня ХС крови, параметрами эластичности сосудистой стенки и степенью дисфункции сосудистого эндотелия у
пациентов, принимавших аторвастатин 20 мг/сут и
розувастатин
в дозах 10, 20,
40 мг/сут. Таким образом, розувастатин (Розукард) при его длительном использовании в составе комплексной
терапии у больных АГ с высоким или очень высоким ССР в амбулаторно-поликлинических условиях
обладает
высокими
гиполипиде-мическими эффектами, позволяющими
снизить параметры
жесткости сосудистой стенки, что тормозит ремоделирование сосудистого русла и повышает эффективность профилактики сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных АГ. Продемонстрированная в
нашем исследовании крайне низкая гепатотоксичность Розукарда соответствует оценки токсичности
брендовой формы препарата.
Список литературы
1.
Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Зятенкова Е.В. и др. Розувастатин у пациентов с артериальной
гипертензией и дислипидемией: влияние на микроциркуляцию и свойства пульсовой волны. Лечащий врач 2013;
3: 103-10
2. Иванова О.В., Рогозова А.Н., Балахонова Т.В. Определение чувствительности плечевой
артерии к напряжению сдвига на эндотелии
как
метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с
помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертензией. Кардиология 1998; 38(3): 37-41.
3.Суджаева О.А., Суджаева С.Г., Губич Т.С., Казаева Н.А. и др. Воздействие розувастатина (мертенила) на факторы риска у лиц с артериальной гипертензией. Медицинские новости 2014; 4: 34-38.
4. Amano M, Fukata Y, Kaibuchi K. Regulation and functions of Rho-associated kinase. Exp Cell Res.2000; 261:44-51.
5. Celermajer D.S., Sorensen K.E.,
Gooch V.M. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in
children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111-5.
|