ЭКСПЕРТИЗА С «ГОЛОВОЙ»: К ВОПРОСУ О ПРЕЕМСТВЕННОСТИ КОНТРОЛЯ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

«До сих пор страховые медицинские организации (СМО) в реализации своей главной задачи – защите законных прав и интересов пациентов «били по хвостам» страховых случаев: проводили экспертные действия при уже нарушенных правах пациентов, когда уже возникло осложнение после медицинского вмешательства, ятрогения или летальный исход. В этих обстоятельствах результат экспертной деятельности СМО может быть направлен только на возмещение морального и материального вреда жизни и здоровью пациента, но не на предотвращение этого ущерба» - меткое, и как всегда блестящее замечание руководителя профильного подразделения страховой медицинской организации «Росгосстрах - Медицина» проф. А.А. Старченко, сделанное год назад в поддержку вводимого института «страховых поверенных» [10].

Согласно  Правил  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС),  утвержденных  приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н в редакции от 28.06.2016 №423н) страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей в том числе о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; а также прохождении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра [4].

Утвержденный приказом ФОМС от 11.05.2016 №88 Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент) закрепил трехуровневую систему страховых представителей и алгоритм осуществляемого ими информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях [6].

Под последними в Регламенте понимается диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Но все ли «хвосты» можно ликвидировать с помощью только «информационного сопровождения»? Уже более года в стране введена система «страховых поверенных», и в целом ее работа отмечается, безусловно, положительно, несмотря на предварительный скепсис некоторых представителей медицинского сообщества [1]. Так, говоря об итогах диспансеризации Федеральным фондом ОМС приводятся такие данные: «за первый квартал 2016 года диспансеризацию в Российской Федерации прошли 3,9 млн. человек, а за аналогичный период 2017 года, – уже 4,5 млн человек» [7].

Учитывая, что с июля 2016 года практически отлажена только работа 1-го уровня поверенных – call-центров, ставить не только окончательную, а и промежуточную оценку работе представителей 2-го уровня (не экспертов!), чья деятельность началась официально после 1 января 2017 года – по меньшей мере некорректно.

Но какой бы ни была оценка – пусть даже отличная, касаться она будет только одной стороны проблемы: хорошо или не очень «сработал» тандем СМО и ЛПУ на основе таких показателей, как организация диспансеризации, число профилактических осмотров и проч. То есть опять идет количественный «арифметический подсчет» профилактической работы, не отраженный на ее результате. А есть ли корреляция с практическими результатами профилактики в тех же медицинских организациях, которые продемонстрировали ее рост: уменьшилось ли число среди этих же категорий застрахованных запущенных случаев «социально важных» нозологий снизилась ли обращаемость по заболеваемости, и т.п.?

При анализе результатов внедрения в государственных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) «Стандарта качества управления ресурсами» (СКУР), утвержденного приказом ДЗМ от 15.07.2016 № 622, у ряда городских поликлиник рассматривалась зависимость между практическим выполнением норматива профилактических посещений и числом фактических посещений врача с этой целью и по заболеваниям, в том числе, в неотложной форме и параллельно - показатель СКУР «Поступления из внебюджетных источников», включающий платные медицинские услуги [3]. (рис.1.)

Так вот государственная поликлиника (ГП) «К», имевшая самое низкое число посещений с профилактической целью, количество посещений в связи с заболеваемостью продемонстрировала намного превышающее норматив, при этом ее внебюджетные поступления были максимальны среди анализируемых учреждений. В целом соотношение «меньше профилактических посещений» - «больше посещений по заболеваемости» применимо почти ко всем рассмотренным городским поликлиникам. Впрочем, вряд ли такая закономерность является чем-то неожиданным.

Более интересен поиск ответа на вопрос: оценивалась ли СМО профилактическая работа в отношении конкретного застрахованного лица при рассмотрении в рамках экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по ОМС случая заболевания этого же застрахованного.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата [8].

Заметьте: «оценка методов профилактики» - замечательная, но, увы, скорее декларативная формулировка. Много ли можно увидеть экспертных заключений и актов ЭКМП, где в дефектах оказания медицинской помощи будут фигурировать недостатки профилактической работы? Более того, если они «вдруг всплывут», все ли эксперты смогут их верно закодировать согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденному приказом ФОМС [5]. Ведь в упомянутом Перечне нет не только прямых указаний на эти дефекты, но во всем «Порядке организации и проведении контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» слово профилактика встречается всего один раз – когда повторяет определение ЭКМП. Парадокс: при экспертизе помощи, оказанной по ОМС, оценивать методы профилактики необходимо, но если в этих методах найдена ошибка – как поступать не ясно.

Вопросы потенциальной ответственности страховых медицинских организаций и медицинских организаций при оказании помощи в амбулаторных условиях (профилактика – аспект именно их работы) уже поднимались нами ранее [2].

Если дополнить эту ответственность введением контроля за полнотой выполнения профилактических мероприятий при рассмотрении случая лечения – например, в рамках мультидисциплинарной ЭКМП – подход к оценке страхового случая будет более комплексным и разнонаправленным [6]. Настоящий эксперт качества медицинской помощи должен в полной мере оценить преемственность в использовании всего комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья [9]. И эта преемственность должна включать не только оценку соблюдения длительности лечения на всех этапах (первичная, специализированная и проч.), профильности и маршрутизации, но и того, что было (или не было! и по какой причине) ДО лечения – профилактических мероприятий и их возможной связи с последующим течением заболевания.

Вот тогда страховые медицинские организации будут не «бить по хвосту», или тому месту, откуда он растет, а заниматься непосредственно «головой» страхового случая, и обязательное медицинское страхование станет настоящим «СТРАХОВАНИЕМ», т.е. гарантией защиты при возникновении проблем со здоровьем и их реальным предупреждением.

Список литературы

1. Беришвили Н., Правительство просят отменить посредников между врачами и пациентами, Известия 29.06.16. Доступно на https://iz.ru/news/619908. Ссылка активна на: 18.10.2017;

2. Волкова О. А., Смирнова Е. В., Управление кадровым потенциалом медицинских организаций. Проблемы стандартизации в здравоохранении № 11-12, 2016 С. 10-16; 3.Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 15.07.2016 № 622 «О внедрении Стандарта   качества    управления  ресурсами  в     государственных    учреждениях    Департамента здравоохранения города Москвы»;

4.Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», опубликован на официальном интернет-портале правовой информации. Доступно на: www.pravo.gov.ru - 31.01.2017. Ссылка активна на: 18.10.2017;

5.Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра  экспертов  качества  медицинской  помощи  территориальным  фондом  обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», Российская газета, № 35, 17.02.2012; 6.Приказ ФФОМС от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия

участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи». Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, № 5, 2016, С. 60-66;

7.Расширенное совещание Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации № 4, 2017, с. 13-19; 8.Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Собрание законодательства РФ», 06.12.2010, N 49, ст. 6422. Доступно на www.pravo.gov.ru - 29.12.2016. Ссылка активна на: 18.10.2017;

9.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Собрание законодательства РФ 28.11.2011, N 48, ст. 6724. Доступно на http:// http://www.pravo.gov.ru - 30.07.2017. Ссылка активна на: 18.10.2017;

10                 .Эксперт: Страховые представители – возможность защитить пациентов при жизни, а не посмертно,     Петербургский     сайт    о     здоровье     «Доктор     Питер»,     11.07.2016.    Доступно     на http://doctorpiter.ru/articles/14742/. Ссылка активна на: 18.10.2017;