18 ноября 2017г.
Вопросы лечения аденомы предстательной железы относятся к наиболее сложным разделам оперативной урологии. Любое оперативное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму, и требует высокого профессионального уровня анестезиолого-реанимационной службы, мониторинга. В этой статье мы хотели бы рассмотреть и предложить методику анестезиологического пособия при трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы (ПЖ), являющейся «золотым стандартом» и широко распространенной во всех странах мира.
На базе нашего отделения РХМДиЛ наработан многолетний опыт выполнения ТУР ПЖ. Мы отметили множество различных осложнений, опасность развития которых возникает как в интраоперационный, так и послеоперационный периоды и требует их разрешения бригадой анестезиологов- реаниматологов. Наиболее серьезным осложнением ТУР ПЖ остается массивное кровотечение, требующее проведения гемостатической, заместительной терапии, в том числе и гемотрансфузии.
Одним из грозных послеоперационных осложнений является развитие ТУР-синдрома (синдром водной интоксикации организма) в результате попадания значительного количества ирригационной жидкости в кровеносное русло, при котором требуются экстренные консервативные мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитного баланса, стабилизацию гемодинамики и проведение экстракорпорального гемодиализа (в крайне тяжелых случаях). Опасность возникновения этого тяжелейшего для больного состояния возникает при больших объемах резецированной ткани и времени операции более одного часа. Острые воспалительные осложнения могут возникать обычно в течение нескольких дней или недель после ТУР ПЖ и требует адекватной антибиотикопрофилактики с учетом чувствительности микрофлоры.
Существенное значение для получения хорошего результата ТУР играет методичное соблюдение общих правил предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и послеоперационного мониторирования.
Физический статус оперируемых пациентов по ASA I-III, возраст от 51 года до 86 лет. Средняя продолжительность операции составляла 58±35 минут.
Предпочтение отдавалось спинномозговой анестезии (98%) учитывая особенности и длительность вмешательства, высокую чувствительность операционной области и, возможности воздействия на нервные сплетения тазовой области и их периферические ветви, а при отказе от проведения регионарной анестезии или наличия противопоказаний – многокомпонентная сбалансированная анестезия с использованием ингаляционных анестетиков.
Всем пациентам выполнено стандартное предоперационное обследование: ОАК, биохимические исследования крови (белок общий, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, глюкоза, K+, Na+, Ca++, АСТ, АЛТ, PSA, гемостазиологические исследования (проторомбиновый индекс, МНО, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время), маркеры инфекционных заболеваний (HBsAg, anti-HCV, Ф-50, Rw), общий анализ мочи с микроскопией осадка, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, ЭКГ, ФЛГ (флюорография), группа крови и резус фактор.
Накануне проводится стандартная предоперационная подготовка: сухой голод с 23.00 часов; профилактику тромбоэмболических осложнений, включающая эластическую компрессию нижних конечностей; подготовку желудочно-кишечного тракта, Омепразол 40 мг per os утром натощак в день операции.
За 30-40 мин до оперативного вмешательства назначалась стандартная премедикация, включающая анксиолитик – реланиум 0,15 мг/кг внутримышечно. Производилась катетеризация периферической кубитальной вены, проводилась прединфузия кристаллоидных растворов (физиологический раствор натрия хлорида, Стерофундин изотонический) струйно или «быстрая капля» в объеме ~500 мл, проводили мониторный контроль гемодинамических и респираторных показателей: артериальное давление систолическое (АДс), артериальное давление диастолическое (АДд), артериальное давление среднее (АДср), насыщение крови кислородом (Sp02), плетизмограмму, ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Внутривенно капельно вводился раствор атропина 0,01 мг/кг, дексаметазона 4 мг. Проводили инсуффляции кислорода через лицевую маску.
Положение пациента на операционном столе во время пункции субарахноидального пространства сидя с приведенным к груди подбородком и согнутой спиной в поясничном отделе или в аналогичном положении лёжа на боку. Выполнялась местная анестезия раствором Лидокаина 2% – 2-4 мл. Пункция твёрдой мозговой оболочки производилась через иглу-проводник в межпозвонковых промежутках L2-L3 в условиях асептики и с сохранением вербального контакта с пациентом. Применялся срединный и паравертебральный доступ к субарахноидальному пространству, в которое вводился местный анестетик – изобарический Бупивакаин 0,5% в стандартной дозировке 12,5-15 мг.
В нашей клинике, большое внимание уделяется качеству и размеру спинальных игл. В зависимости от анатомических особенностей пациентов при проведении анестезиологического осмотра, выявлялась «группа риска» с угрозой развития постпункционной цефалгии. Использовались иглы с сечением G 25-26. Предпочтение отдается 26 размеру. С вставленным мандреном игла извлекалась, накладывалась асептическая наклейка. Осуществлялась укладка пациента на операционный стол с соблюдением угла ~90º между телом и бедрами пациента. Отмечалось развитие эффективного нейроаксиального сенсорного блока, верифицируемого тестом “pin prick”, моторный блок оценивался по шкале Bromage.
Интраоперационная седация проводилась у эмоционально лабильных пациентов непрерывной в/в инфузией раствора Пропофола 4-6 мг/кг/ч. Объём инфузионной терапии зависел от показателей гемодинамики и продолжительности оперативного вмешательства, величины кровопотери. Использовали кристаллоидные растворы (физиологический раствор натрия хлорида, Стерофундин изотонический) и коллоидные растворы (Волювен, Рефортан).
Имеется прямая зависимость длительности операции и развития осложнений ТУР. Интенсивность кровотечения зависит также от степени артериальной гипертензии. Во время оперативного вмешательства создавалась умеренная управляемая гипотония за счет медикаментозного нейромышечного блока и скорости введения физколлоидных растворов. Умеренная гипотония способствовала укорочению длительности вмешательства в том числе, и за счет создания оптимальной оптической среды для работы хирурга. Гемостатические препараты во время резекции и на этапе коагуляции не вводились в виду создания мнимой полноценности гемостаза.
По окончании оперативного вмешательства пациенты наблюдались в условиях палаты интенсивной терапии. Осуществлялось мониторирование гемодинамических показателей, лабораторный контроль показателей «красной крови», уровня электролитов К+, Na+, Cl-, Ca2+, показателей КЩС, биохимической коагулограммы, белок общий, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, глюкоза, АСТ, АЛТ. Выполнялся электрокардиографический контроль у пациентов высокой группы риска. При необходимости производилась коррекция водно-электролитного баланса, гастропротекторы – омепразол 40 мг/сутки, антибактериальная терапия с учетом чувствительности, введение гемостатиков – дицинон 750 мг/сутки, транексам 500-2000 мг/сутки (при возникновении интенсивного кровотечения). Осуществлялось промывание мочевого пузыря изотоническим раствором NaCl через трехпросветный катетер Фолея. Строгий контроль диуреза. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА с 1-х суток послеоперационного периода назначаются низкомолекулярные гепарины (клексан – 0,4) наряду с инфузионной терапией,
обеспечивающей нормоволемическую гемодилюцию.
Послеоперационное болеутоление основывалось на принципе мультимодальности. Назначались анальгетики в схеме:
· НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза/сутки);
· Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 раза/сутки (повторно 1 г парацетамола вводили через 4 часа, а затем каждые 6 часов (максимальная доза — 4 г в сутки); ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в при необходимости).
Перевод пациентов в профильное отделение осуществлялся, как правило, на вторые сутки послеоперационного периода.
Лечение больного с аденомой предстательной железы – многогранный процесс, который имеет целый ряд особенностей. Несмотря на кажущуюся простоту и эффективность трансуретральной резекции предстательной железы при аденоме, эта операция имеет достаточно большой процент осложнений и требует от бригады хирургов и анестезиологов-реаниматологов соблюдения комплекса мер, обеспечивающих адекватное обезболивание во время проведения оперативного вмешательства и сохранение необходимой степени компенсаторно-приспособительных реакций функциональных систем организма, направленных на поддержание адекватного гомеорезиса.
