СИСТЕМНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ КАК СЛЕДСТВИЕ НЕЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОТРАСЛЬЮ

Состояние российской системы здравоохранения характеризуется как кризисное уже на протяжении нескольких десятилетий. Россия впервые попала в рейтинг систем здравоохранения агентства Bloomberg (The Most Efficient Health Care, 2014) на основании данных Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединённых Наций и Всемирного банка в 2014 году и оказалась в нем на самом последнем месте – 51. До 2014 г. Россия не была представлена в рейтинге по той причине, что средняя продолжительность жизни населения страны составляет 69 лет, а рейтинг составляется для стран с продолжительностью жизни населения свыше 70 лет. В основе рейтинга три ключевых показателя, которые определяют эффективность системы здравоохранения той или иной страны: средняя  ожидаемая продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения.

Ожидаемая продолжительность жизни населения России в 2014 году достигла 71 года, доля расходов в структуре ВВП – 6,3 %, расходы на одного человека – 887 долларов. Первые места в рейтинге заняли: Сингапур (1 место), Гонконг (2 место), Италия (3 место), Япония (4 место) и Южная Корея (5 место).

Однако показатели здоровья населения России в целом ухудшаются. Об этом свидетельствуют данные Министерства здравоохранения РФ о заболеваемости населения по основным классам болезней. Рост наблюдается по общей численности зарегистрированных больных (в т. ч. на 1000 человек населения) и по основным классам болезней. Особое внимание привлекает рост числа осложнений беременности, родов и послеродового периода (63 случая на 1000 человек населения в 2005 г. и 77,3 случая – в 2014 г.), а также рост врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений. Очевидно, что рост заболеваемости населения продолжится, т. к. врожденные пороки развития и осложнения беременности и родов влекут проблемы со здоровьем населения в перспективе. Кроме того, экологическая обстановка на территории многих субъектов России заметно сказывается на показателях здоровья населения, и ситуация в этой сфере только ухудшается, несмотря на рост природоохранных ограничений, штрафов и запретов со стороны органов власти.

Таблица 1  

Заболеваемость населения по основным классам болезней в 2005 – 2014 гг.

* зарегистрировано больных на 1000 человек населения с диагнозом, установленным впервые в жизни (данные Министерства здравоохранения РФ и Росстата).

Проблемы доступности и качества медицинской помощи обостряются. Это связано с общим ухудшением работы системы здравоохранения: проблемы квалификации и численности медицинского персонала, обеспеченность населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями (в т. ч. сокращение численности ЛПУ в целях оптимизации и сокращения затрат), снижение доступности качественных и эффективных медицинских препаратов – лекарственного обеспечения (рост стоимости импортных и отсутствие собственного производства отечественных аналогов).

Проблемы здравоохранения являются серьезной социальной проблемой. В этой связи множество исследований, посвященных проблемам страховой модели финансирования здравоохранения, приходят к выводам о несовершенстве и неэффективности этой модели [1, 3, 5].

Запланированное на 2016 г. процентное отношение государственных расходов на здравоохранение к ВВП составляет 3,6 % (на уровне 2015 г.). Финансовое обеспечение расходов на здравоохранение осуществляется из трех источников: федеральный бюджет (525,5 млрд рублей или 18,7  % в общей доле расходов на здравоохранение); консолидированные бюджеты субъектов РФ (866,8 млрд рублей или 30,8 % от консолидированных государственных расходов на здравоохранение); средства из ФОМС (наибольшая часть расходов на здравоохранение – 1 трлн 499 млрд рублей, или 53,3 % из общей суммы расходов). Доля расходов из федерального бюджета постоянно сокращается, что соответствует реализуемой концепции развития отечественной системы здравоохранения. Часть расходов бюджетов субъектов пока остается значительной, но сокращение ее планируется в перспективе.

В 2014 г. наблюдался рост платных медицинских услуг более чем на 20 %, что может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной, однако, до определенных пределов по причине снижения уровня жизни населения в нынешних условиях.

В 2008 – 2011 гг. на фоне увеличения объемов финансирования системы здравоохранения и благодаря определенным организационным изменениям отмечался рост предоставляемых населению объемов медицинской помощи. В 2013 году в России впервые с 1990-х годов зафиксирован положительный естественный прирост населения (0,2 на 1000 человек населения).

Однако с 2013 г. произошло падение объемов медицинской помощи: на конец 2014 г. объемы медицинской помощи, по сравнению с 2012 г., в среднем сократились на 4,7 %. Произошло сокращение объемов первичной медико-санитарной помощи, т.е. сократилось наблюдение за состоянием здоровья населения и профилактическая работа с населением. Причиной сокращения объемов оказываемой медицинской помощи в 2013 году явилась проведенная оптимизация сети медицинских организаций, которая сопровождалась сокращением медицинских организаций, их реорганизацией, сокращением коечного фонда медицинских организаций [4].

Оптимизационные мероприятия 2012–2013 гг. в системе здравоохранения сопровождались: ростом общей смертности населения, что не позволило достичь целевых значений показателя, определенного в государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г, № 294 (13,1 на 1000 населения вместо 12,8); ростом внутрибольничной летальности с 1,55 % в 2013 г. до 1,59 % в 2014 г.; сокращением на 12,4 тыс. численности коек в центральных районных, районных и участковых больницах, что привело к сокращению коечного фонда и снижению доступности специализированной медицинской помощи сельским жителям; увеличением числа отказов в вызове скорой медицинской помощи с 1,16 млн отказов в 2013 г. до 1,4 млн отказов в 2014 г.; ростом сроков ожидания медицинской помощи, в 1,5–2 раза превышающих установленные нормативы; ростом объема платных медицинских услуг с 358,5 млрд рублей в 2013 г. до 445,2 млрд рублей в 2014 г. (рост на 24,2 %) [2].

По данным Росстата за 2014 г. по сравнению с 2013 г. выявлено сокращение:

¾    врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) – на 12,84 тыс. человек;

¾    средних медицинских и фармацевтических работников (работников, обеспечивающих условия для предоставления медицинских услуг) – на 40,5 тыс. человек;

¾    младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) – на 36,7 тыс. человек.

При этом наибольшее сокращение отмечено по врачам клинических специальностей (терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, инфекционисты, кардиологи, неврологи, урологи, проктологи и т. д.). Сохраняется высокий процент совместительства по причине недостатка персонала и низкой оплаты труда (коэффициент совместительства врачей по итогам 2014 г. составил 1,5 ставки, средних медицинских работников – 1,3 ставки) [2].

Таблица 2  

Потребность в медицинских работниках в 2014 г.

Доля средств, полученных от оптимизации медицинских организаций, составила всего 0,2 % финансового обеспечения программы государственных гарантий, а в структуре фонда оплата труда медицинских работников – менее 0,5 %.

Отрицательная динамика в сфере здравоохранения и демографической сфере продолжилась и в 2015 году: в первом полугодии 2015 г. Росстат зафиксировал значительный рост смертности населения по сравнению с показателями 2014 г. – на 5,2 %, и снижение рождаемости – на 5,7 тыс. человек меньше, чем в первом полугодии 2014 г. По данным Росстата, естественная убыль населения в 2015 г. зафиксирована почти во всех регионах Центрального и Северо-Западного федеральных округов и в Поволжье [2].

Среди основных проблем, прочно укрепившихся в отечественной системе здравоохранения, следует выделить следующие.

Недофинансирование государственной системы здравоохранения (по оценкам некоторых авторов, как минимум в 1,5 раза) [4]. Это означает низкую оплату труда медицинского персонала, недостаточное обеспечение населения лекарствами, невозможность соблюдения современных стандартов оказания медицинской помощи и обеспечения больниц современным оборудованием и расходными материалами. Очевидно, что доля государственных расходов на здравоохранение в размере 3–4 % от ВВП не достаточна для покрытия расходов на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно- эпидемиологическое благополучие населения.

Важной проблемой, серьезность которой нарастает год от года, является дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, снижение квалификации медицинского персонала (низкая доступность и неудовлетворительное качество медицинской помощи). Ситуация вызвана, как уже отмечалось выше, низким уровнем оплаты труда и проблемами системы образования, занимающейся подготовкой кадров.

Проблема отставания нормативов объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи от реальных потребностей населения Российской Федерации наглядно представлена очередями в поликлиниках, проблемами с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. С одной стороны, это следствие ухудшения состояния здоровья населения, которое вынуждено чаще обращаться за медицинской помощью, с другой, – проблема финансирования системы здравоохранения и неадекватного расчета нормативов. Низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, в которой остро нуждается значительная доля населения страны (в т.ч. по причине роста численности населения пожилого возраста), также являются результатом недостатка финансирования и нехватки квалифицированных врачей.

Тесная взаимосвязь указанных проблем системы дополняется и является одновременно следствием неэффективного управления отраслью на всех уровнях, которое проявляется в нерациональном распределении государственных средств и отсутствии экономически эффективных инструментов управления – конкуренции по критерию качества медицинских услуг, составления рейтингов ЛПУ, применения экономических стимулов для достижения запланированных результатов и т. д. [4].

Список литературы

1.     Комаров Ю. М. Обязательное медицинское страхование: взгляд извне и изнутри / Ю.М. Комаров // ГлавВрач. – 2015. – № 6. – С. 49 – 55.

2.     Кривонос О. В. Оценка эффективности финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий / О.В. Кривонос, Д.А. Арутюнян // Вестник АКСОР. – 2015. –№ 3. – С. 41 – 50.

3.     Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой / под. ред. Joseph Kutzin, Cheryl Cashin, Melitta Jakab. – Всемирная организация здравоохранения. – Изд. дом «Практическая медицина». – 2011 г. – 463 с.

4.     Улумбекова Г. Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения // Вестник Росздравнадзора. – 2012. – № 2. – С. 33 – 38.

5.     Чубарова Т. В. Система здравоохранения  России: экономические проблемы развития // Доклады конференции «Здоровье граждан как общественная проблема (ответственность государства, личности, медицинских работников и гражданских организаций)». – Режим доступа: http://www.socpolitika.ru/rus/conferences/9970/9998/10000/document10312.shtml.